對“修改病歷”的認識，目前還沒有可以依托的相關管理文件，很多醫(yī)務人員可能不十分清楚怎樣的病歷修改才算既合法又合理。在此圍繞此話題說幾點看法。
修改病歷現象普遍存在
圍繞修改病歷情況的討論在醫(yī)院從未間斷過，因為在實際工作中，幾乎沒有醫(yī)院不修改病歷。特別是在醫(yī)院評審、評優(yōu)活動前，為了達到理想的甲級病案率，個別醫(yī)院病歷的返修率達到100%。無章無序的修改不能保證病歷質量。在規(guī)定時效內真實的修改病歷是允許的。
近年來，因發(fā)現病歷書寫內容與診治實際情況不符而引發(fā)訴訟的案例大量增加?；颊呖赡苷f不清醫(yī)療技術問題的是與非，但是由于他們親身接受診治和明白基本過程，所以當患者對醫(yī)療服務工作有疑義而通過復印和檢查病歷發(fā)現記錄內容與事實不符時，患者及家屬就會將承受治療損害后果的痛苦轉化為發(fā)現醫(yī)師失實記錄的憤怒，醫(yī)療糾紛多數會升級為訴訟。
住院病歷允許合理修改，允許修改病歷有行業(yè)文件支持?！恫v書寫基本規(guī)范》 是第一個由衛(wèi)生部頒發(fā)的關于病歷書寫的指令性工作文件，其中第7條和第8條分別規(guī)定:“實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。"上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任?！蔽募€規(guī)定修改錯字應當用雙線畫在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。可見，修改病歷是被允許的。但是，文件允許的正確修改是針對文字錯誤進行的，如果在病歷書寫過程中發(fā)生了與書寫水平有關的文字錯誤，如錯字、別字、漏字、語句不通，標點符號、部分內容如頁碼缺失等，比如將王姓寫成網，患者本身不姓網，應該改回正確的王。記錄錯誤有時還會發(fā)生在男、女性別，左、右、上、下部位等多種情況上。比如左側卵巢病變,手術切除的是左側病變,記錄錯寫成右側，因為治療時并沒有將右側病變當成左側病變錯治，就可以對錯誤的文字表述進行修改。
違背規(guī)范的病歷修改時有發(fā)生，對于涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的應如何處罰?
涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的由衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書。
我們在對病歷質量檢查中發(fā)現，很多修改不僅超出了文字錯誤的范圍，還遠離了臨床實際診療情況，包括入院時因忽略而沒有發(fā)現的體征直接在入院記錄中補寫；沒有為患者測血壓卻有血壓數據，治療中發(fā)生損害不給予診斷、不記入病歷；主任在外地出差，卻寫有該主任的查房記錄等等。對已經實施的治療患者出現問題再進行修改才算篡改。病歷對于整個醫(yī)療損害賠償案件的至關重要性，涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料干擾和影響到醫(yī)療事故鑒定，產生不良后果。
為了掩飾醫(yī)療行為錯誤而進行的病歷修改，無疑屬違法行為。醫(yī)院就醫(yī)療行為與損害結果之間存在因果關系的證據，在這種情況下，醫(yī)院偽造提供出具醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系的證據，病歷出現矛盾或明顯錯誤，由保存或控制病歷一方舉證或作出合理解釋；如不能確認真實性作出不利于保存或控制病歷一方的認定。病歷確有涂改當事人主張該涂改并不影響病歷的實質內容，應對不影響病歷的實質內容承擔舉證責任。修改病歷過錯行為與損害之間存在因果關系，就要判決因推定過錯而要承擔的責任。
所謂的修改是指對原文進行改動、刪節(jié)或者增添等，其目的是為了更加符合病歷書寫規(guī)范的要求；篡改是指用作偽的手段改動原文或者歪曲原意。
根據《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定，病歷可以進行修改。具體情況和要求包括：病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡；病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應人員簽名；實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任；修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原有紀錄清楚、可辨。
《條例》 第九條規(guī)定，嚴禁涂改、偽造病歷資料。不屬于上述修改情況的，應該認定為篡改。如果醫(yī)方對病歷的“修改”被法院認定為“篡改”，就不能作為鑒定的依據。醫(yī)方將因為篡改病歷而陷入舉證不能的境地，法院根據證據規(guī)則可直接判決醫(yī)方敗訴。
病歷修改的基本要求
病歷修改的原則和方式必須進行管理和控制，而明確修改方法是規(guī)范管理病歷修改問題的前提。修改病歷必須有內容和時間的限制，必須在一定的條件 和原則控制基礎上進行。具體細節(jié)建議在業(yè)內討論，以下幾點是應該做到的基本要求。
第一，醫(yī)務人員對患者檢查、治療、護理等全部醫(yī)療服務工作即工作行為必須客觀記錄，包括診斷思維，治療方案的實施，效果觀察，診治方案和患者知情同意的交流，患者病情的變化和轉歸等。這部分內容發(fā)生錯誤，既不允許直接修改，也不允許用畫雙橫線的方式修改，要讓人能看出錯誤是什么時間和如何發(fā)生的，原因和責任，上級醫(yī)師有無把關， 問題發(fā)現、處置和補救是否及時有效，主管部門有無失職等?？梢栽试S醫(yī)療診治工作在一定范圍內發(fā)生偏差,但要及時發(fā)現和改正，保證患者診治工作的最終效果。
第二，允許修改但嚴禁篡改和偽造。特別強調要按照臨床實際工作情況進行記錄，醫(yī)務人員所有的臨床行為，包括檢查、診斷、治療、護理，如何做的就如何記錄。
第三，修改病歷必須有最終時間限制。無論有什么原因，無論病歷質量如何，在患者出院和病歷送入病案庫存檔后，住院病歷即成為病案資料，都要原樣保留，不允許再修改。
盡快制定書寫記錄規(guī)范細則
關于規(guī)范病歷修改行為，還有很多需要解決和制定的細節(jié)問題。以診斷為例，目前只有初步診斷和最后診斷兩種書寫格式，如果入院診斷錯誤，應該如何改正和書寫清楚？入院時遺漏和在住院過程中新發(fā)生的疾病如何書寫？應在診斷書寫格式中增加更正診斷和補充診斷，在病程記錄中增加更正診斷記錄和補充診斷記錄。所有這些細節(jié)要求，應在統(tǒng)一的規(guī)定下進行規(guī)范。
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