再微小的差錯也是差錯,一切防患于未然。護士長發(fā)現(xiàn)問題,認(rèn)識到問題,更要及時解決問題,完善制度,關(guān)心關(guān)愛病患同時也關(guān)愛關(guān)心護士,同心協(xié)力幫患者打跑病魔!


■ 事件還原:

護士小林小夜班,和白班的護士進行床頭交接班返回治療室,卻發(fā)現(xiàn)4床的液體靜靜地躺在治療臺上,她記得巡視病房的時候,4床的液體是拔了的,怎么這里還有液體呢?她怕自己記錯了,立即來到4床詢問情況,4床的李伯伯說,液體是13:00小楊護士給拔的。小林立即打電話給小楊,小楊說她拔液體記得看過治療臺,4床沒有液體了。小楊要小林護士替她處理一下這件事。

小林立即報告護士長,同時找到管床的吳大夫,管床大夫和患者進行了溝通,然后通知小林給4床的李伯伯又輸上液,幸好患者李伯伯通情達理,沒有提出異議。一場隱藏的糾紛沒有發(fā)生。

第二天晨會,護士長和大家通報了此事,要大家針對此事進行討論。護士長說:之前也發(fā)生過病人液體未完拔液體的事情。如何防范這類差錯呢?請大家想想辦法。于是,大家進行了分析和總結(jié)。


■ 原因分析:


1、查對制度執(zhí)行不嚴(yán)格:

拔液體前未按照輸液單嚴(yán)格核對患者姓名,液體總量或核對不仔細導(dǎo)致輸液未結(jié)束提前拔針。


2、工作流程和環(huán)境缺陷及護士情緒的影響:

低年資護士理論知識不扎實,工作經(jīng)驗不足,對操作規(guī)程不熟悉;錯誤發(fā)生在治療比較集中的上午和中午,上午工作繁忙,中午值班人員少更換液體頻繁,緊急執(zhí)行臨時醫(yī)囑,外來電話的干擾,家庭瑣事導(dǎo)致護士情緒不穩(wěn)定,臨時加床等均可使錯誤發(fā)生。


3、護士責(zé)任心不強,風(fēng)險認(rèn)知不夠:

護士不認(rèn)真,交接班不清,風(fēng)險認(rèn)知不夠,心存僥幸,導(dǎo)致錯誤發(fā)生。


4、巡視病房不嚴(yán)格:

患者是一級護理,每小時巡視一次,這期間護士巡視多次,為什么都沒有人發(fā)現(xiàn)患者拔了針,治療臺上還有患者的液體。


5、主管護士對所管患者心中無數(shù),沒有做到八知道。


6、床頭交接班流于形式:

治療臺上有液體,也進行了床頭交接班,床頭交接班的時候為什么沒有發(fā)現(xiàn)液體沒有輸完拔針呢。


■ 防范措施:


1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度:

查對制度是護理核心制度的重中之重,護士一定要嚴(yán)格執(zhí)行,做到三查九對,拔針前反復(fù)核對患者輸液單及簽名,沒有簽名的液體仔細核對,確認(rèn)所有液體輸完再拔針。


2、加強護士的責(zé)任心管理,充分調(diào)動和發(fā)揮高年資護士參與安全管理的積極性:

加強護士的責(zé)任心管理,充分調(diào)動和發(fā)揮高年資護士參與安全管理的積極性,對青年護士加強管理,護士長合理安排班次,保證上午班、中午班、節(jié)假日期間護士配備充足,減輕護士工作強度,不至于因違反忙活著人員少


3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度:

嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,認(rèn)真落實床頭交班,杜絕口頭交班,雙方一定要認(rèn)真交接,交接清楚,避免遺漏。


4、加強護士安全教育與培訓(xùn):

臨床靜脈用藥的安全隱患在每一個護理人員身上都不同程度的存在,因此

要加強教育培訓(xùn),強化自我管理意識,強化執(zhí)行核心制度的重要性,保證用藥安全,杜絕差錯。


5、隨身攜帶備忘本:

要求護士每人隨身攜帶備忘本做好記錄,將患者的液體數(shù)量記錄在冊,患者叫拔針時能夠做到心中有數(shù),使自己忙而不亂應(yīng)對工作。


6、巡視病房注重效果:

嚴(yán)格按照要求巡視病房,巡視注重實效,及時發(fā)現(xiàn)問題,及時解決,杜絕患者液體沒有輸完拔針的現(xiàn)象。


7、加強團隊的協(xié)作:

加強團隊的協(xié)作,各班護士要互相合作,互相監(jiān)督,互相提醒,互相查漏補缺,有效避免用藥錯誤的發(fā)生。


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