一、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系
國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系包括五個(gè)子體系：
1. 組織體系，
2.診療規(guī)范體系，
3.質(zhì)量指標(biāo)體系，
4.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，
5.監(jiān)測(cè)預(yù)警評(píng)估體系。
《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作（過(guò)去醫(yī)療質(zhì)量管理分二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院，這次新的質(zhì)量管理法指各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括所有西醫(yī)、中醫(yī)、?？漆t(yī)院）。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)
醫(yī)院成立九個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：
1.醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)，
2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，
3.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)，
4.醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，
5.醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，
6. 醫(yī)院感染管理委員會(huì)，
7. 醫(yī)院病案管理委員會(huì)，
8. 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)，
9. 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)。
二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主要職責(zé)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：
（一）按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；
（二）組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；
（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；
（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；
（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；
（六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
四、醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)
二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。
科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：
1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；
2.制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；
3.制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；
4.定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；
五、科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：
1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；
2.制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；
3.制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；
4.定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；
5.對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；
6.按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
5.對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；
6.按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組落實(shí)內(nèi)容
二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。
六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組落實(shí)內(nèi)容
科室九個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組：
1.科室醫(yī)療安全管理工作小組，
2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，
3.科室醫(yī)療技術(shù)管理工作小組，
4.科室護(hù)理質(zhì)量管理工作小組，
5.科室藥事管理工作小組，
6. 科室感染管理工作小組，
7. 科室病案管理工作小組，
8. 科室輸血管理工作小組，
9. 科室醫(yī)學(xué)倫理管理工作小組。
醫(yī)院科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。
每一個(gè)科室成立質(zhì)量管理工作小組，落實(shí)內(nèi)容：
1.科室質(zhì)量管理小組組成人員；
2.科室質(zhì)量管理小組人員落實(shí)后，專職或者兼職人員的職責(zé)明確；
3.科室質(zhì)量管理小組的制度落實(shí)；
4.科室質(zhì)量管理小組實(shí)施科室質(zhì)量管理工作的流程落實(shí)；
5.科室質(zhì)量管理小組每月的質(zhì)量管理工作的評(píng)價(jià)；
6.科室質(zhì)量管理小組每月針對(duì)科室質(zhì)量管理存在的問(wèn)題、缺陷、差錯(cuò)等進(jìn)行的持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。
七、醫(yī)院科室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)
醫(yī)院科室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)與內(nèi)容：
按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求，醫(yī)院科室每月都要針對(duì)科室存在的問(wèn)題、缺陷和差錯(cuò)等進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。
衡量持續(xù)改進(jìn)的環(huán)節(jié)流程和內(nèi)容是四個(gè)方面：
1.持續(xù)改進(jìn)的文字計(jì)劃；
2.持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)（就是對(duì)什么問(wèn)題、缺陷進(jìn)行了改進(jìn)）；
3.持續(xù)改進(jìn)的操作流程；
4.持續(xù)改進(jìn)的效果。
符合以上四個(gè)內(nèi)容，持續(xù)改進(jìn)才能夠得到了落實(shí)。
八、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)
2016年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)要求，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。
在《辦法》的基礎(chǔ)上，為指導(dǎo)地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步理解和貫徹落實(shí)核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，衛(wèi)健委對(duì)《辦法》提出的18項(xiàng)核心制度的定義、內(nèi)容和基本要求進(jìn)行了細(xì)化，組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》。因此，以后在醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度方面，我國(guó)有了全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度18條：
1.首診負(fù)責(zé)制度，
2.三級(jí)查房制度，
3.會(huì)診制度，
4.分級(jí)護(hù)理制度，
5.值班和交接班制度，
6.疑難病例討論制度，
7.急危重患者搶救制度，
8.術(shù)前討論制度，
9.死亡病例討論制度，
10.查對(duì)制度，
11.手術(shù)安全核查制度，
12.手術(shù)分級(jí)管理制度，
13.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，
14.危急值報(bào)告制度，
15.病歷管理制度，
16.抗菌藥物分級(jí)管理制度，
17.臨床用血審核制度，
18.信息安全管理制度。
對(duì)于這18項(xiàng)核心制度，廣大醫(yī)務(wù)人員必須在日常工作中嚴(yán)格遵守，才能保證醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線，對(duì)患者、對(duì)醫(yī)務(wù)人員自身，都是一種周全的保護(hù)。
九、醫(yī)務(wù)人員必須做到的
醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在質(zhì)量管理中應(yīng)該履行的職責(zé)，應(yīng)該必須做到的：
醫(yī)務(wù)人員接受職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。
醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。
醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。
醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過(guò)程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。
十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需掌握核心內(nèi)容
加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。
醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；
構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
1.違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；
2.由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；
3.未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)的；
4.泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；
5.開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的；
6.違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的；
7.其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。
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