一、醫(yī)院管理（228?分）?項(xiàng)?目?內(nèi)?容?評(píng)?審?標(biāo)?準(zhǔn)?分值?檢?查?方?法?判?定??結(jié)?果?扣分?得分?扣分原因?
（一）?科?室?設(shè)?置?(10?分)
1.職能科室：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門診辦、護(hù)理部、人事科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、信息科等。查人事資料和職工花名冊(cè)。
①標(biāo)準(zhǔn)中所列科室齊全，每缺一科扣1分；
②科室主任配備齊全，每缺一科扣0.5分。?
2.臨床科室:一級(jí)臨床科室：急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、?感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科。二級(jí)臨床科室：內(nèi)科：應(yīng)有4個(gè)以上專科，設(shè)消化、心血管、呼吸、血液等。外科：應(yīng)設(shè)3個(gè)以上專科，設(shè)普外、泌尿外科、骨科等。婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。同上。一級(jí)科室每缺一科扣1?分；二級(jí)科室缺科扣0.5?分。?
3.院級(jí)重點(diǎn)專科：全院應(yīng)有3個(gè)以上重點(diǎn)專?科，每個(gè)重點(diǎn)專科具有20張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。1.5?同上。每缺一個(gè)重點(diǎn)?？瓶??分；每科?床位數(shù)少于20?張?扣0.5?分。
4.醫(yī)技科室:設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科（血?庫）、病理科、影像科、?理療（可與康復(fù)科?合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、?營養(yǎng)室、超聲、?心電圖等。?同上。每缺一科扣0.2分。?
5.其他科室：圖書館（室）、病案統(tǒng)?計(jì)室。0.5同上。每缺一室扣0.5分。2項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因?????
（二）?人?力?資?源?(20?分)?
1.醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)與編制床位數(shù)保持?一?致。查資料。超過10%扣0.5分，超過20%不得分。?
2.病床與工作人員?之比≥1:1.3-1.5；床位與病床護(hù)士之比≥1：0.43。聽匯報(bào)、查資料。了解：人員編制、人員學(xué)歷、資歷、專業(yè)年限、技術(shù)職務(wù)、職稱任命、人員編制。?病床與工作人員之比每低0.1扣2分，床護(hù)比低0.01扣1?分。?
3.衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)的75%，護(hù)理人員占衛(wèi)技人員的50%。（不含非護(hù)理崗位上?有護(hù)?理職稱人員)同上。衛(wèi)生技術(shù)人員比例每低一個(gè)百分點(diǎn)分點(diǎn)扣2分；護(hù)理人員比例每低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分。?
4.一級(jí)科室和重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人、科主任必須是副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師擔(dān)任；二級(jí)科室主任應(yīng)是主治以上醫(yī)師擔(dān)任。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。查看相關(guān)文件、證書。一級(jí)科室、重點(diǎn)科室主任不是副主任醫(yī)師以上一科扣1分；??
二級(jí)科室主任不是主治醫(yī)師以上一科扣1分；無學(xué)科帶頭人選拔和激勵(lì)機(jī)制?扣1?分。?
5.衛(wèi)技人員的梯隊(duì)建設(shè)結(jié)構(gòu)合理。查資料了解衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)情況。抽查2一3個(gè)科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比例是否合理，形成梯隊(duì)。原則上要求：高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)比例合理結(jié)構(gòu)。各類衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)比例不合理扣1分。?
6.建立醫(yī)師定期考核制度并落實(shí)。查醫(yī)師定期考核檔案。未開展扣2分。?
7.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室負(fù)責(zé)人接受相關(guān)管理知識(shí)培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人的職業(yè)化管理培訓(xùn)情況。每人每年至少參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少24?個(gè)學(xué)時(shí)。（查培訓(xùn)證書、學(xué)分證、培訓(xùn)記錄）職業(yè)化管理培訓(xùn)達(dá)不到要求，每1人扣1分。項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因?????
（三）?依?法?執(zhí)?業(yè)?(20?分)
?1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。?
①?醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的?制度、規(guī)范、規(guī)章等實(shí)施文件和組織?培訓(xùn)計(jì)劃。重點(diǎn)是：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《母嬰保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等。
②提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。
③檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。
④?組織現(xiàn)場(chǎng)考試考核。
（抽查醫(yī)務(wù)人員10名）?
①無相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣1分。
②培訓(xùn)率低于80%扣1分。
③無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分。
④考試考核有1人不合格扣1分。
⑤有較嚴(yán)重違法行為者，此項(xiàng)不得分。?
2.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時(shí)校驗(yàn)；法人、床位數(shù)、診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化應(yīng)及時(shí)變更。核驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其診?療科目。?
①?診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個(gè)不符該科立即停業(yè)并扣4?分。
②未及時(shí)變更注冊(cè)扣2分。?
3.衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)?醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法?規(guī)?，F(xiàn)場(chǎng)考核。抽查2?一3個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員，查驗(yàn)執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗(yàn)?其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣3分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1人扣5分。?
4.醫(yī)院每年有法律、法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃，每年不少于兩次組織全院人員培訓(xùn)并有記錄?？己酸t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負(fù)責(zé)人、部分科主任、護(hù)士長（15人），了解對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識(shí)的知曉情況。少1次培訓(xùn)記錄扣1分，有1人不及格扣1分。?
?（四）?組?織?機(jī)?構(gòu)?和?管?理?(20?分)?
1.醫(yī)院有健全的科學(xué)管理體系，有一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單；提供職能科室人員名單、工作計(jì)劃和工作總結(jié)。醫(yī)院無組織架構(gòu)模式扣1分；領(lǐng)導(dǎo)班子分工不明確扣1分；職能科室無計(jì)劃、無總結(jié)一科扣1分。?
2.醫(yī)院有年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計(jì)劃的檢查、考核、評(píng)價(jià)工作。查年度工作規(guī)劃中長期發(fā)展規(guī)劃文件。?
①無年度計(jì)劃扣1分，無中長期規(guī)劃扣1分；
②年度計(jì)劃落實(shí)不好扣1分。?
3.醫(yī)院有完整的規(guī)章制度和各類人員崗位職責(zé)，職工熟悉本職工作。查醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。無相關(guān)規(guī)章制度缺一項(xiàng)扣1分，抽考3名科室領(lǐng)導(dǎo)，有1人不了解本崗位職責(zé)扣1分。項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（四）組織機(jī)構(gòu)和管理(20分)?
4.實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。?
①查閱醫(yī)院院長任期目標(biāo)責(zé)任制文件；
②了解院長目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情?況，對(duì)“三重一大”事項(xiàng)（重大事項(xiàng)?決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論；
③了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場(chǎng)辦公、查房情況；
④院長任期目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況。?
①無院長目標(biāo)責(zé)任制扣1?分；
②院長從事管理時(shí)間少于三分之二扣1?分；
③重大事項(xiàng)未經(jīng)集體討論扣3?分。?
1.建立會(huì)議制度、行政查房制度。會(huì)議制度：院務(wù)會(huì)、行政辦公會(huì)、中層干部會(huì)、職工代表大會(huì)等。行政查房制度：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次)。查會(huì)議記錄及其落實(shí)情況。查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落實(shí)情況。?缺1項(xiàng)會(huì)議制度扣1分，會(huì)議決議不落實(shí)1?項(xiàng)扣0.5分；行政查房缺1項(xiàng)紀(jì)錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改?措施或落實(shí)不好扣1分。??
2.醫(yī)院成立職代會(huì)，有民主管理制度，行使民主權(quán)力。查職代會(huì)相關(guān)資料和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、行風(fēng)廉政建設(shè)等公開情況。未成立職代會(huì)扣0.5分，未對(duì)重大事項(xiàng)實(shí)行民主決策扣1分，內(nèi)容不符流于形式扣1?分。?
3.全面?推行院務(wù)公開工作，及時(shí)、準(zhǔn)確向衛(wèi)生行政部門上報(bào)院務(wù)公開和服務(wù)數(shù)據(jù)，有院?務(wù)公開制度和公示欄，定期公開。開展病人、職工對(duì)院務(wù)的滿意度調(diào)查。查相關(guān)資料、衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息次資料，現(xiàn)場(chǎng)查看公示欄。未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報(bào)開展情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報(bào)不及時(shí)、不準(zhǔn)確扣1分，無公示欄扣1分。未開展?jié)M意度調(diào)查扣1分。
（五）?應(yīng)?急?管??理?(15?分)?
1.有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案（含應(yīng)急隊(duì)伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案），并組織演練方案，活動(dòng)記錄。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故處理預(yù)案或不完備扣5分；無組織演練扣2分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理不及時(shí)1次扣3分。
2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救治任務(wù)。參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)。（查記錄、查詢?屬地衛(wèi)生主?管部門）參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響1次扣3分。?
3.建立傳染病應(yīng)急管理相關(guān)制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播，建立傳染病應(yīng)急值班制度。查資料和記錄。無制度或制度未落實(shí)扣2分。項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因?
（六）?信?息?管?理?(23)?
1.醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃和專職管理人員、經(jīng)費(fèi)保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。
①檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃、年度計(jì)劃和預(yù)算；
②建立專職管理人員和崗位職責(zé)；
③制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)使用管理制度和操作規(guī)程。無規(guī)劃扣0.5分，無預(yù)算扣0.5分，無專職管理人員和崗位職責(zé)扣0.5分，無規(guī)章制度和操作規(guī)程扣0.5。?
2.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)?基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。信?息系統(tǒng)能及時(shí)、準(zhǔn)確、收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和臨床信息。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能?規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行檢查。了解信息網(wǎng)絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門的需求。信息分析和反饋是動(dòng)態(tài)的，與時(shí)俱進(jìn)的。醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡(luò)不得分，不完善根據(jù)情況適當(dāng)扣分；不能滿足管理臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門需要扣?2?分。
1.嚴(yán)格執(zhí)行信息化的安全和保?密制度，保障系統(tǒng)安全，保護(hù)患者隱私。
①檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應(yīng)急措施；
②檢查信息系統(tǒng)主機(jī)房各項(xiàng)安全措施情況；
③是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測(cè)等軟件或硬件設(shè)備；
④是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施；
⑤是否有應(yīng)急措施；
⑥是否實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，是否有管理人員授權(quán)機(jī)制。
①?zèng)]有獨(dú)立的主機(jī)房扣1分；
②沒有應(yīng)急措施扣1分；
③沒有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測(cè)等軟件或硬件設(shè)備扣0.5?分；
④沒有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施扣0.5?分；
⑤未實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理扣0.5分；
⑥沒有管理人員授權(quán)機(jī)制扣0.5?分。各項(xiàng)措施不完善適當(dāng)扣分。
1.圖書館（室）管理規(guī)范、符合要求?，F(xiàn)場(chǎng)考核、檢查。無制度扣1分，服務(wù)不規(guī)范扣1?分。?
2.建立病案并落實(shí)病案管理制度，病案按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定進(jìn)行管理。按國家和省病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行檢查。
檢查要點(diǎn)：①有病案管理委員會(huì)，定期研究管理工作；
②病案首頁要完整無缺項(xiàng)；
③規(guī)范使用ICD編碼；
④登記及索引完備；
⑤首頁診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范；
⑥有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄。要點(diǎn)中有一條達(dá)不到扣1?分。項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因?
（七）?信?息?管?理?(23)?
1.統(tǒng)計(jì)室管理。各種統(tǒng)計(jì)、編碼必須采用國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報(bào)表制度。①醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員必須具有國家認(rèn)可的上崗證；
②準(zhǔn)確、及時(shí)、全面完成各項(xiàng)規(guī)定報(bào)表；
③必須用病案首頁統(tǒng)計(jì)原始資料,保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量；
④主要診斷選擇、ICD?編碼，手術(shù)操作編碼、診斷符合情況，確定要準(zhǔn)確，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)操作無誤；
⑤從計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通過掛號(hào)、收費(fèi)，收集統(tǒng)計(jì)、各醫(yī)師門診工作量及工時(shí)數(shù)；
⑥有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息；
⑦每年度編篡《年度?統(tǒng)計(jì)資料匯編》。匯編收集內(nèi)容豐富，有重點(diǎn)、有對(duì)比、有分析，同時(shí)運(yùn)用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；
⑧有健全的統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺(tái)帳。要點(diǎn)1、6、8?達(dá)不到扣0.5?分；要點(diǎn)2?達(dá)不到扣1.5?分；要點(diǎn)3、5、7達(dá)不到扣1分；要點(diǎn)4達(dá)不到扣0.5分。7.建立電子病歷及合理用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，有電?子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子?病歷基本規(guī)范》（2010）。查看醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，抽查10?份電?子病歷。無電子病歷扣6?分，不符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求扣2?分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣1?分。
（八）?財(cái)?務(wù)?管?理?(25?分)?
1.醫(yī)院設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、?核算必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。查核醫(yī)院財(cái)務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責(zé)任、分工合理、職責(zé)明確。醫(yī)院有無一切收入歸財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理。無工作制度、工作人員分工不合理、職責(zé)不明確扣2分；醫(yī)院一切收入未歸財(cái)務(wù)科管理不得分。2.按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立帳簿、進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。4查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財(cái)務(wù)工作是否落實(shí)。要點(diǎn)：①會(huì)計(jì)科目設(shè)置是否符合規(guī)定，會(huì)計(jì)帳簿、會(huì)計(jì)報(bào)表是否符合規(guī)定；②收支標(biāo)準(zhǔn)有無制度要求；③銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理、空白支票不出門；④帳務(wù)處理合法，不弄虛作假。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個(gè)要點(diǎn)扣1?分。
3按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門預(yù)算管理的有?關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)預(yù)算、了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。無財(cái)務(wù)預(yù)算，用款無計(jì)劃扣2分。7項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因??（八）?財(cái)?務(wù)?管?理?(25?分)?
4.醫(yī)院建立財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、內(nèi)部控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)決算、財(cái)務(wù)分析報(bào)告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實(shí)施效果。不符合要求扣2?分。
5.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。查資料了解重大項(xiàng)目報(bào)批程序。重大項(xiàng)目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。?
6.建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。查醫(yī)院有無獎(jiǎng)金分配方案和綜合目標(biāo)管理考核制度及實(shí)施情況。無分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎(jiǎng)金扣2分。
7.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)合理，無亂收費(fèi)、另立收費(fèi)?項(xiàng)目等。查門診處方、病歷，住院患者出院收費(fèi)單（抽查20?份病歷）發(fā)現(xiàn)1例亂收費(fèi)扣5分。
8.醫(yī)院配備專職物價(jià)管理員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查。常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，設(shè)立門診、住院價(jià)格信息查詢電腦，實(shí)行一日清單制提供查詢。查看資料與實(shí)地考察。未配備專職人員扣1分；未明碼標(biāo)價(jià)扣1分；未設(shè)立價(jià)格信息查詢扣1分。
（九）?醫(yī)?療?設(shè)?備?管?理?(15?分)
1.有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員職責(zé)。設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責(zé)是否明確。組織、制度不落實(shí)扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。
2.建立健全?設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、?保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。查核3?一5?件（100萬元以上）設(shè)備運(yùn)行分析文件擋案、成本分析的資料、報(bào)表、報(bào)告。查維修記錄。了解使用、維修、保養(yǎng)情況。大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分。
3.按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。抽查前二年購入100萬元以上設(shè)備的擋案，了解配置情況是否合理。購置大型設(shè)備無可行性論證和專項(xiàng)報(bào)批扣2分。
4.有保障設(shè)備于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。?重點(diǎn)查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài)及使用情況?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損壞情況扣2分。項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因
（十）?總?務(wù)?管?理?(20?分)
1.有后勤保障管理組織，規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。水、氣、電、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行。有節(jié)能評(píng)估方案和效果。
①了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；
②查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；
③救護(hù)車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要；
④洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。檢查項(xiàng)目有一項(xiàng)達(dá)不到扣0.5分，無節(jié)能評(píng)估方案和效果評(píng)估扣1分。
1.物資實(shí)行定額管理，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制度。現(xiàn)場(chǎng)考察，了解情況。物資管理不健全，缺1?項(xiàng)扣1分。
2.專人負(fù)責(zé)接送病人檢查、送標(biāo)本、送物品、送藥、物資領(lǐng)取及運(yùn)送、財(cái)務(wù)結(jié)算等工作。聽匯報(bào)及現(xiàn)場(chǎng)考察。了解后勤或臨床支持中心的工作情況。未建立后勤保障系統(tǒng)或臨床支持中心扣2分；不建全扣1分。
3為員工提供餐飲服務(wù)，配合營養(yǎng)室為患者提供營養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務(wù)，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。治療飲食須按照營養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營養(yǎng)科監(jiān)督、指導(dǎo)。住院病人就餐率≥70%，治療膳食就餐率≥80%，患者滿意率為≥80%。
①現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了?解營養(yǎng)食堂開展?fàn)I養(yǎng)?治療飲食種類及質(zhì)量情況；
②現(xiàn)場(chǎng)了解營養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導(dǎo)情況，查營養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺(tái)賬及信息反饋結(jié)果記錄；
③職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；
④查登記本及問卷調(diào)查。?治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質(zhì)量不符合要求扣2?分；營養(yǎng)科的監(jiān)督結(jié)果未引起醫(yī)院有關(guān)職能部門重視、沒有及時(shí)有效處理扣2分；質(zhì)量控制管理和監(jiān)控措施未達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣1分；一項(xiàng)不符合國家食品安全法不得分。
4.醫(yī)療廢物和污水處理符合國家規(guī)定。查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。查環(huán)保、疾控?部門定期檢測(cè)的相關(guān)資料。污水處理達(dá)不到要求扣3?分，污物處理達(dá)不到要求扣3分。
5.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。?查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。組織不健全、制度不落實(shí)扣2分。
6.醫(yī)院環(huán)境整齊、安靜、安全,綠化、清潔衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評(píng)比制度，有專人負(fù)責(zé)。重點(diǎn)檢查：
①院內(nèi)無亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放；
②院區(qū)內(nèi)標(biāo)志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安靜、禁煙的標(biāo)志。有嚴(yán)格的探視制度；
③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。有一項(xiàng)達(dá)不到扣1分。
7.各類工勤人員要接受勞動(dòng)部門或?qū)I(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。抽查10名工勤人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)證書。無培訓(xùn)證書者每一人扣0.5分。項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因
（十）積極推進(jìn)公立醫(yī)院改試點(diǎn)，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性?質(zhì)?(60?分)?按照《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和我局有關(guān)文件要求，制定公立醫(yī)院改革單項(xiàng)試點(diǎn)的實(shí)施意見，選擇不少于10?項(xiàng)開展試點(diǎn)，試點(diǎn)工作中規(guī)范服務(wù)、院務(wù)公開、績效?考核、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、預(yù)約診療、志愿者服?務(wù)、出院病人隨訪、臨床路徑實(shí)施、新農(nóng)合病人優(yōu)惠治療、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診十項(xiàng)措施必須開展。20分查資料和現(xiàn)場(chǎng)審核未制定實(shí)施意見但開展過單項(xiàng)試點(diǎn)的扣10分；未制定實(shí)施意見，也未開展過單項(xiàng)試點(diǎn)的扣20分；制定實(shí)?施意見，未啟動(dòng)試點(diǎn)的扣15?分；10個(gè)項(xiàng)目中每少實(shí)施1?項(xiàng)扣3?分，扣?完為止。按照《德州市醫(yī)院管理“提高水平打造高地”實(shí)施?方案》和領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)文件要求積極開展醫(yī)院管理“提高水平打造高地”活動(dòng)?20分查資料和現(xiàn)場(chǎng)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《德州市醫(yī)院管理“提高水平打造高地”實(shí)施方案》和有關(guān)文件要求，成立院長為組長領(lǐng)導(dǎo)小組，制定詳細(xì)的實(shí)施方案、活動(dòng)配檔表，制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃并及時(shí)上報(bào)工作進(jìn)展信息。查閱文件和相關(guān)資料，未成立領(lǐng)導(dǎo)組織和制定實(shí)施方案、配檔表扣5分；未按時(shí)上報(bào)醫(yī)院管理“提高水平打造高地”活動(dòng)信息扣5分；制定實(shí)施方案，未開展工作的扣5分。參加、組織有關(guān)“雙?高”活動(dòng)?的各項(xiàng)培訓(xùn)，查看有關(guān)資料，未制定培訓(xùn)計(jì)劃扣5分。無故不參加市衛(wèi)生局組織的培訓(xùn)扣5?分.提問不同專業(yè)人員，培訓(xùn)效果不明顯，酌情扣分。承擔(dān)傳?染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)和執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度情況10分查資料和現(xiàn)場(chǎng)審核有傳染病管理制度，門診實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診制度，設(shè)有傳染病房，1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。傳染病報(bào)告制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)一處法定傳染病報(bào)告不及時(shí)扣2分。積極參與?“衛(wèi)生強(qiáng)基工程”，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力10分查看工作記錄完成衛(wèi)生強(qiáng)基工程、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)和為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供醫(yī)療保障，1項(xiàng)未開展扣2?分。10?
一、醫(yī)療質(zhì)量管理（260?分）項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因??
(一)?醫(yī)?療?管?理?（45?分）
1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系聽匯報(bào)、查計(jì)劃、實(shí)施方案查核有關(guān)資?料：要點(diǎn)①到④項(xiàng)中，有１項(xiàng)達(dá)不到扣0.5?分。?7?6建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理工作。
①了解院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)?絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。
②業(yè)務(wù)院長對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理?工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期召開相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。有無定期到臨床檢查、督促、處?理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查?會(huì)議記錄）
③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長有無參與指導(dǎo)處理。（查記錄）④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。?7?7醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護(hù)理部有否定期開展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進(jìn)行?質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見對(duì)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、?護(hù)理部、院感科、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項(xiàng)扣1?分。?7?8建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理?委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記錄）。標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個(gè)或有名無實(shí)扣1?分，工作職責(zé)不到位扣1分。項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因?
（二）醫(yī)?療?管?理?（45?分）
2.全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?查閱有關(guān)資料，了解：
①無醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣2分
②無監(jiān)督措施扣1分。?7?6制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。
①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組織實(shí)施過程中的各種紀(jì)錄資料、文件；
②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。?7?7健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。
①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。
②有本院的診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
①必備的醫(yī)療管理制度缺一項(xiàng)或不落實(shí)扣1分。
②無診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程扣2分,無醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣1分。??7?8開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理。無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。?7?9積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)常見病、多發(fā)病實(shí)施臨床路徑管理實(shí)施臨床路徑管理的病種數(shù)不少于5個(gè)，相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)?練。10?查相關(guān)制度和文件；查實(shí)施臨床路徑兩個(gè)科室工作文本和管理檔案；查相關(guān)工作記錄。未開展扣10分；無規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1?分；科室實(shí)施不規(guī)范扣2分。?7?0傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實(shí)施，法定傳染病報(bào)告率100%。查閱有關(guān)資料檢查有無專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度及執(zhí)行情況。感染性疾病科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病防治知識(shí)的知曉度。一項(xiàng)不落實(shí)扣1分。?7?1高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安全意識(shí)，加強(qiáng)缺陷管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故苗頭。有防范和處理的流程和措施。查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因?(一)?醫(yī)療管理（45?分）
3.醫(yī)療技術(shù)管理?7?6醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是?否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實(shí)踐開展新技術(shù)、新項(xiàng)目1?項(xiàng)扣0.2分。?7?7醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定?建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)是否符合制度規(guī)定。無醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重大的新技術(shù)、新項(xiàng)目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣?1分。?7?8對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。查有無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：
①查核?資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)?量、療效、費(fèi)用等情況。
②遇到有技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng)險(xiǎn)程度。
①缺1?項(xiàng)資料扣1?分。
②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng)，造成損害不得分。?7?9科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)?學(xué)倫理原則，在科研?過程中，充分尊重患者?的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。
①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的活動(dòng)記錄，了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。
②開展新技術(shù)審批情況。
③開展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。
①醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)不活動(dòng)的扣3?分。
②無開展新技術(shù)審批扣1?分。
③無?知情同意書扣1?分。?7?0實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。
①查看資料是否有手術(shù)分級(jí)管理制度；②參看資料是否有重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；
③抽查按照手術(shù)權(quán)限開展各種手術(shù)情況。
①無制度的扣3?分。
②1?例重大?手術(shù)無報(bào)告、審批記錄扣1?分。
③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1例扣1分（二）“三?基”“三?嚴(yán)”培訓(xùn)與管理（30?分）
1.?醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人?員基礎(chǔ)理論、基本技?能、基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)?！叭?培訓(xùn)必須全員參與,“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)（含三基理論考試）。
①?查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核情況。（現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論考試，參考人員成績必須80?分以上；隨即抽5醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急?救技術(shù)考核，考核成績必須90分以上。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，無方案或不落實(shí)扣5分。（理論考核一人不達(dá)標(biāo)扣0.5分；技能考核一人不達(dá)標(biāo)扣1.5?分。）
2.?要將“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中，醫(yī)護(hù)人員人人掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。查閱資料及實(shí)地調(diào)查研究，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；查醫(yī)院對(duì)急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記?錄。評(píng)審時(shí)抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急?救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5?人。根椐實(shí)際調(diào)查情況進(jìn)行綜合評(píng)?價(jià)酌情扣分，平時(shí)未進(jìn)行考核或?培訓(xùn)扣2分，評(píng)審時(shí)考核1人不及格扣1?分。
（三）病歷質(zhì)量（50?分）
病歷質(zhì)量按《山東省病歷書寫規(guī)范》要求管理，甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷。50全院隨機(jī)抽查50份病歷：包括有運(yùn)行病歷20份（重點(diǎn)檢查醫(yī)療核心制度），評(píng)審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按規(guī)范要求評(píng)分。甲級(jí)病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣30分。項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因
（四）醫(yī)院感染管理（50?分）
1.?按照《醫(yī)院感染?管理辦法》要求，制定并?落實(shí)醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立健?全組織?管理體系，全院布局、流程符合醫(yī)院?感染控制的要求。?7?6有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會(huì)議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250?張床位配備1人）。查醫(yī)院文件及會(huì)議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作情況，是否有醫(yī)院感染?管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；抽查臨床、醫(yī)技各2個(gè)科室，了解感染管理小組工作落實(shí)情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3?分，資料不完備，缺一項(xiàng)扣1分；有1個(gè)科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動(dòng)未及時(shí)?調(diào)整小組）扣0.5分。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；少1?次會(huì)議扣0.5?分。??7?7醫(yī)院應(yīng)有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度，消毒隔離制度，重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，消毒藥械購置、驗(yàn)收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。查閱文字資料，現(xiàn)場(chǎng)考核有關(guān)人員（5人）對(duì)工作制度以及報(bào)告流程熟練情況，達(dá)到100%。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實(shí)情況。少1?項(xiàng)制度扣0.5?分；1人掌握不熟練扣0.5分，扣完為止。?7?8醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。醫(yī)院在擴(kuò)建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙?jiān)O(shè)計(jì)，工程驗(yàn)收前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院感染專職人員的認(rèn)定。醫(yī)院重點(diǎn)部門手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設(shè)施符合要求。門診科室設(shè)置、布局、流向合理。2按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范，查閱近三年新建或擴(kuò)建、改建醫(yī)院設(shè)計(jì)圖紙及院感管理部門書面意見。實(shí)地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點(diǎn)部門人流、物流。醫(yī)院和重點(diǎn)部門布局、流程不符合要求1個(gè)扣1分。無院感人員認(rèn)定和書面意見的扣2分。14?項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因
（五）醫(yī)院感染管理（50?分）
2.落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。?7?6醫(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測(cè)（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測(cè)）查閱醫(yī)院基線調(diào)查資料。未開展監(jiān)測(cè)的扣1分，基線資料少1年扣1分。?7?7有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年度計(jì)劃；每年至少開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；對(duì)選定目標(biāo)（1-2?項(xiàng)）的連續(xù)監(jiān)測(cè)?時(shí)間不少于6個(gè)月；全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)與有關(guān)部門溝通、反饋；根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題，采取干預(yù)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的工作思路。2查閱文件、計(jì)劃、有關(guān)資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL細(xì)菌等的監(jiān)測(cè)資料。了解細(xì)菌室是否建立上述耐藥菌的檢測(cè)技術(shù)及警示報(bào)告，是否定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報(bào)告。無計(jì)劃扣0.5分；未開展現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的，各扣0.5?分；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)達(dá)不到要求各扣?0.5分；未與有關(guān)部門溝通、反饋或改進(jìn)扣1分。未建立耐藥菌檢測(cè)技術(shù)及警示報(bào)告扣1分；未定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報(bào)告扣0.5分?？弁隇橹?。?7?8醫(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實(shí)。查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)?院?感染監(jiān)測(cè)資料；現(xiàn)場(chǎng)抽查３名醫(yī)務(wù)人員?（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各１人），對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度。未按要求報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無控制感染暴發(fā)程序扣1?分；醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識(shí)不熟悉，一人次扣0.5分。無暴發(fā)的調(diào)查和書面總結(jié)的扣1分。