醫(yī)院評(píng)審暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)審評(píng)價(jià)制度，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，制定本辦法。
第二條 醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。
評(píng)審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。
第三條 各級(jí)各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評(píng)審。
第四條 醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。
第五條 各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。
省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循"內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降"的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。
第六條 醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。
周期性評(píng)審是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。
第七條 通過醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。
第二章 評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)
第八條 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。
第九條 各省級(jí)衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級(jí)衛(wèi)生行政部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。
第十條 上級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
第十一條 評(píng)審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng):
(一)在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評(píng)審的技術(shù)性工作，提出評(píng)審結(jié)論建議;
(二)在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評(píng)審專家?guī)?，參與組織評(píng)審專家的培訓(xùn)工作;
(三)完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務(wù)。
第十二條 省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評(píng)審專家?guī)臁！夺t(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制訂，省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實(shí)際制訂實(shí)施細(xì)則。
第十三條 評(píng)審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u(píng)審工作。
第十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評(píng)審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審工作的管理，確保評(píng)審質(zhì)量。
第三章 評(píng)審申請(qǐng)與受理
第十五條 醫(yī)院評(píng)審周期為4年。
第十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。
評(píng)審計(jì)劃包括:
(一)本年度參加評(píng)審的醫(yī)院名冊(cè);
(二)本年度評(píng)審工作的時(shí)間安排;
(三)年度評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案;
(四)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第十七條 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料:
(一)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書;
(二)醫(yī)院自評(píng)報(bào)告;
(三)評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況;
(四)評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息;
(五)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。
醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。
第十八條 衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評(píng)審申請(qǐng)的處理意見:
(一)申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限;醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。
(二)申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)予以受理。
第十九條 衛(wèi)生行政部門在受理評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ鞔_評(píng)審時(shí)間和日程安排。
第二十條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù);在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。
第二十一條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。
醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。
第四章 評(píng)審的實(shí)施
第二十二條 衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評(píng)審組織;評(píng)審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評(píng)審專家?guī)熘谐槿＜医M建評(píng)審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。
第二十三條 評(píng)審專家與被評(píng)審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對(duì)評(píng)審專家的回避申請(qǐng)。評(píng)審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。
第二十四條 醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。
第二十五條 書面評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括:
(一)評(píng)審申請(qǐng)材料;
(二)不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告;
(三)接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果;
(四)接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況;
(五)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。
第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括:
(一)各年度出院患者病案首頁等診療信息;
(二)醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo);
(三)利用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績效;
(四)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。
第二十七條 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括:
(一)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況;
(二)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況;
(三)醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況;
(四)與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況;
(五)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第二十八條 社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括:
(一)地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果;
(二)衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果;
(三)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。
第二十九條 評(píng)審小組應(yīng)當(dāng)在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告，并經(jīng)評(píng)審小組長簽字后提交給評(píng)審組織。
評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括:
(一)評(píng)審工作概況;
(二)書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)及社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果;
(三)被評(píng)審醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議;
(四)被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限;
(五)應(yīng)當(dāng)說明的其他問題;
(六)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第三十條 評(píng)審工作報(bào)告經(jīng)評(píng)審組織審核同意后，報(bào)衛(wèi)生行政部門。
評(píng)審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評(píng)審小組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評(píng)審。具體程序由省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定。
第三十一條 評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審組織存檔保存至少4年。
第三十二條 衛(wèi)生行政部門在收到評(píng)審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。
評(píng)審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書面通知被評(píng)審醫(yī)院、評(píng)審組織和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。
第三十三條 評(píng)審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。
不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定。
第五章 評(píng)審結(jié)論
第三十四條 各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。
第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。
等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。
第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為"不合格"的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。
第三十七條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。
第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。
再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別;有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。
第三十九條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利;醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。
衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定。
第四十條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第四十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第四十二條 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審:
(一)因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位(牙椅)等事項(xiàng)改變而變更登記的;
(二)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第六章 監(jiān)督管理
第四十三條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審，確保評(píng)審結(jié)論的公信力。
第四十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第四十五條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正;后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分;涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十六條 評(píng)審組織及其工作人員、評(píng)審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，衛(wèi)生行政部門、評(píng)審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正;后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審工作資格;涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十七條 醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審:
(一)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的;
(二)違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的;
(三)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第四十八條 醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格:
(一)提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的;
(二)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的;
(三)借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的;
(四)存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的"一票否決"情況的;
(五)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第四十九條 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí):
(一)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的;
(二)經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的;
(三)拒不配合評(píng)審工作的;
(四)拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的;
(五)未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的;
(六)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第五十條 醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。
第五十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評(píng)審的醫(yī)院名單、評(píng)價(jià)結(jié)論、評(píng)審工作總結(jié)及本年度評(píng)審工作計(jì)劃報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生行政部門。
第七章 附 則
第五十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會(huì)同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評(píng)審實(shí)施細(xì)則。
第五十三條 本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。
第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號(hào))與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。