常用

導讀

本文為集采藥品結余留用政策及返款后使用方向的政策梳理,響應了近期一些醫(yī)院朋友的提問,歡迎大家有問題隨時提問,我根據(jù)問題幫助大家梳理政策,理清方向和思路。


1、政策支持及由來

“結余留用,合理超支分擔“來源于2017年國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險保險支付方式改革的指導意見》,從此,醫(yī)保資金管理的底層邏輯基本建立,從而,從藥品等集采、醫(yī)保支付工具等等,都是在這個底層邏輯指導下的具體延伸:

按照2019年國務院辦公廳印發(fā)的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》,建立醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。2020年6月,國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合發(fā)出26號文件,《關于國家組織藥品集中采購中醫(yī)保資金結余留用的指導意見》中,對集采藥品醫(yī)保資金結余留用的具體措施進行了部署,要求定點機構使用集采藥品后帶來的醫(yī)保資金結余可以留用。同時,明確規(guī)定,醫(yī)院采購落選藥品,醫(yī)保不予支付。

“結余留用,合理超支分擔”的邏輯之下:鼓勵醫(yī)院和醫(yī)生在相同條件下更多使用集采藥品,在預算資金給定的條件下,越多使用集采藥品,結余越多,從而可以留用的資金也越多。以確保加強集采藥品選品使用。


2、結余留用的具體公式

1、Z集采藥品醫(yī)保資金預算=A約定采購量基數(shù)ⅹB集采前通過名藥品加權平均價格ⅹC統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?;饘嶋H支付比例ⅹD集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參保患者使用量占比由公式可得:

1)醫(yī)院無法左右的是:B:集采藥品加權平均價格,C:統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?;鹬Ц侗壤?

2)醫(yī)院有主動性的是:A:采購量基數(shù);D:參?;颊呤褂昧空急龋?

影響醫(yī)院結余測算基數(shù)的因素1是:醫(yī)院報量和使用量越多,則返還越多。


結余測算基數(shù)=Z集采藥品醫(yī)保資金預算-(E中選產(chǎn)品約定采購量ⅹF中選價格+G非中選產(chǎn)品使用金額)ⅹH統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?;饘嶋H平均報銷比例ⅹI集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?;颊呤褂昧空急?

由公式可得:

影響醫(yī)院結余測算基數(shù)的因素2是:E約定采購量基數(shù)與G非選中產(chǎn)品使用金額,其中,關鍵要素是G非選中產(chǎn)品的使用,G非選中產(chǎn)品使用量越大,醫(yī)院返還資金越少。

簡單一句話:醫(yī)院必須減少非選中藥品的用量,才能保證醫(yī)保結余返利。


3、醫(yī)院如何落實結余留用

政策依據(jù):2020年6月,國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合發(fā)出26號文件,《關于國家組織藥品集中采購中醫(yī)保資金結余留用的指導意見》:

結余留用性質:主要用于集采藥品實行零差率銷售定點醫(yī)療機構相關人員績效,激勵其合理用藥,優(yōu)先使用選中藥品。


問題1:什么是相關人員:

1)從“具有優(yōu)先使用選中藥品”的能力的范圍來看,這部分的相關人員定義的是具有處方權的臨床醫(yī)生。

2)由誰來確定臨床醫(yī)生使用的是“選中藥品”,并對使用質量進行質控,這里可以相關到藥學部、等,承擔的是相關管理職能,可部分體現(xiàn),但比例應該不超過10%。

3)藥品使用相關場景:護理人員承擔了醫(yī)囑執(zhí)行,醫(yī)囑監(jiān)督等職能,可適度納入相關人員范疇。

4)激勵主體:醫(yī)生的處方行為不屬于個人行為,屬于科室的管理和約束的范疇之內(nèi),同時,醫(yī)療行為也是團隊行為,因此,激勵1級主體建議是科室,進而科室內(nèi)2級激勵主體再是醫(yī)生個人,但同時,要通過數(shù)據(jù),確保到醫(yī)生個人激勵部分的數(shù)據(jù)關聯(lián)和重要性,醫(yī)生積極性是醫(yī)院獲得高結余測算基數(shù)的基礎。


問題2:可否用于相關人員的“人員工資”部分:

理論上不可以,1)根據(jù)《社會保險法》(2010)規(guī)定,醫(yī)保資金僅支付治療費用。從這個規(guī)定出發(fā),醫(yī)保資金的使用用途是不可以用于人員工資的。

2)從歷史來看我國的社會醫(yī)療保險,我國社會醫(yī)療保險是在特定歷史環(huán)境下形成的。在計劃經(jīng)濟時期公立醫(yī)療機構由財政負擔運行經(jīng)費和人員經(jīng)費,當時的勞保醫(yī)療僅支付治療費用;也就是說,勞保支付給醫(yī)療機構的費用中既不包括運行費用、也不包括人員費用,是扣除固定資產(chǎn)折舊和人員工資后的費用。這一原則在20 世紀90 年代末期建立職工基本醫(yī)療保險時也貫徹下來。


—END—

來源:醫(yī)有數(shù)