國慶節(jié)后，醫(yī)改圈稍顯冷淡。熟料，三明醫(yī)改再放重磅炸彈，三明市委、市政府出臺《三明市實施“六大工程”推進醫(yī)改再出發(fā)行動方案》，再次出聚集輿論焦點，其中《三明市公立醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度完善工程實施方案》更成為焦點之中的熱點。（以下引用內(nèi)容均為文件原文）
年薪制包括基本年薪和績效年薪，基本年薪不分醫(yī)院等級，核定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）主任醫(yī)師基本年薪 30 萬元，副主任醫(yī)師基本年薪25 萬元，主治醫(yī)師基本年薪 20 萬元，住院醫(yī)師基本年薪 15萬元；（2）技師、藥師類基本年薪按照同級別醫(yī)師類基本年薪的 80%核定；（3）護師類基本年薪按照同級別醫(yī)師類基本年薪的 70%核定；（4）行政后勤人員基本年薪按照醫(yī)師類平均基本年薪的 40%核定；（5）村衛(wèi)生所人員基本年薪 10 萬元。
公立醫(yī)療機構(gòu)績效年薪總額按照醫(yī)療服務(wù)收入的10%提取，并與書記（院長）、總會計師年度績效考核結(jié)果掛鉤〔市皮膚病醫(yī)院、市臺江醫(yī)院、市婦幼保健院未設(shè)置總會計師崗位，僅與書記（院長）年度績效考核結(jié)果掛鉤〕
這基本年薪是高是低仁者見仁，跟當(dāng)?shù)氐纳鐣骄杖胨矫芮邢嚓P(guān)，我只告訴大家一個事實，三明地區(qū)居民可支配收入剛好勉強達到全國平均水平。下面，重點來談?wù)効冃晷健?
首先，績效年薪是按照醫(yī)療服務(wù)收入提取，而醫(yī)療服務(wù)收入包括診察費、手術(shù)費、護理費等純醫(yī)務(wù)性收入，將檢查、檢驗收入完全排除在外，這從根本上杜絕了廣受詬病“大檢查”行為，這在全國公立醫(yī)院都是鶴立雞群。
其次，10%比例也是全國最低。在全國公立醫(yī)院中，醫(yī)務(wù)性收入占醫(yī)藥總收入比重平均為28.5%，這意味著每100元醫(yī)藥總收入中只有28.5元為利潤，這是在沒有調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的情況下；三明地區(qū)經(jīng)過先后9次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，醫(yī)務(wù)性收入占比已經(jīng)高達41.46%。即便如此，10%納入績效，也只意味著每100元醫(yī)藥總收入只有4.146元可作為醫(yī)務(wù)人員績效（41.46*10%），這種激勵的力度是非常小的，其目的也只有一個，讓醫(yī)療回歸合理與公益。
當(dāng)前醫(yī)療看病難與看病貴歸根結(jié)底都因為醫(yī)生的薪酬與業(yè)務(wù)量明顯掛鉤，在績效與回扣雙重激勵下，醫(yī)生為提高收入而過度醫(yī)療，甚至不惜開發(fā)病人、制造病人；上級醫(yī)院醫(yī)生為了創(chuàng)收也不會客氣，輕癥、重癥照單全收，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。
世界公認(rèn)最公益的薪酬方案，醫(yī)生應(yīng)該拿固定工資，壓根不能搞多勞多得發(fā)獎金或績效。而2019年全國公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)中，績效部分占比高達64.1%，這就是公立醫(yī)院不公益的主要原因之一。（另一個就是回扣）
那么三明醫(yī)改將績效比例壓縮到醫(yī)務(wù)性收入10%，已經(jīng)很接近固定薪酬模式了，那為什么還要留個尾巴？這是由診療體系倒三角與患者自由就醫(yī)慣性所決定的。
三明醫(yī)改本質(zhì)上還是基層醫(yī)改，而中國的醫(yī)療體系是以醫(yī)院為中心，初級衛(wèi)生保健體系已風(fēng)雨飄搖，保留10%的激勵是為了避免過度挫傷基層醫(yī)療積極性，不給原本已經(jīng)虹吸明顯的大醫(yī)院可乘之機，是對分級診療體系崩塌的妥協(xié)。
那么這么小的激勵力度會不會導(dǎo)致服務(wù)不足呢？答案是否定的。
雖然基本年薪有明確標(biāo)準(zhǔn)，但是如果醫(yī)療機構(gòu)沒有足夠資金發(fā)放，那就只能望梅止渴了，為此醫(yī)療機構(gòu)該做的業(yè)務(wù)還得老老實實做。
嚴(yán)格執(zhí)行“兩條紅線”。不得突破核定年薪工資額，不得虧損兌現(xiàn)年薪工資總額。年薪工資總額的核定數(shù)是各級公立醫(yī)療機構(gòu)年薪工資總額發(fā)放的上限，不得超發(fā)，提取績效年薪總額后不得出現(xiàn)虧損。當(dāng)年未用完的工資總量，可以滾存結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用，但不得預(yù)先使用下年度工資總量。
所以，年薪總額核定只是從宏觀上遏制醫(yī)療機構(gòu)做大業(yè)務(wù)蛋糕的沖動，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為逐漸回歸合理，是對醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)共體工資總額管控，其內(nèi)部分配仍由書記、院長自主決定，只是對同資歷人員收入差距作出相應(yīng)限定，在獎勤罰懶同時防止收入過大影響團結(jié)，說白了，醫(yī)務(wù)人員還得好好干活才能把年薪拿到手。
公立醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格落實工分制要求，基本年薪部分可以根據(jù)崗位職責(zé)履職考評情況對部分人員上浮 20%、下浮50%，獎優(yōu)罰劣。
說到這里，或許有人會說，歸根結(jié)底業(yè)務(wù)還是得埋頭干，雖然10%是低了點，總得苦干才有可能把年薪總額掙到手，這對遏制過度醫(yī)療減少醫(yī)療浪費似乎作用有限！
恭喜您又錯了，三明醫(yī)改還有更精確的調(diào)節(jié)后手，那就是醫(yī)保資金打包支付，結(jié)余留用，且納入醫(yī)務(wù)性收入。
以“總額包干、結(jié)余歸己、超支自付”為原則，將醫(yī)?；鸢磪⒈ο髷?shù)量年度統(tǒng)一支付給各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）。
醫(yī)保基金包干結(jié)余納入醫(yī)療服務(wù)收入
我們知道，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與醫(yī)保資金結(jié)余呈此消彼長的反比關(guān)系，而前者是毛收入，后者為可全額納入工資總額的純利潤。
很多地區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體之所以難以打造成利益共同體，根本問題就在于內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭問題沒有解決，而核心就是各成員單位對醫(yī)生的激勵過大，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體追求醫(yī)保結(jié)余的整體目標(biāo)難以落實到醫(yī)生的具體診療過程中去。原因很簡單，醫(yī)生合理診療導(dǎo)致績效減少，而醫(yī)保結(jié)余能不能分到自己頭上還是未知。
保證醫(yī)生的基本年薪，將績效比例壓縮到醫(yī)務(wù)性收入（還不包括檢查檢驗等）的10%，醫(yī)生診療回歸合理將完全無后顧之憂（醫(yī)生只關(guān)注個人工資卡數(shù)目，甚少關(guān)心醫(yī)院戶頭盈虧）。
由此積余的醫(yī)保資金因為可全額納入工資總額，彌補由合理醫(yī)療導(dǎo)致業(yè)務(wù)量下降帶來的工資總額損失綽綽有余，從而實現(xiàn)醫(yī)生個體與醫(yī)院整體目標(biāo)一致，更可讓醫(yī)生的價值取向與老百姓健康利益同向，因為醫(yī)療越合理，老百姓越健康，醫(yī)保積余才會越多。
作為醫(yī)療服務(wù)供方，無論醫(yī)療機構(gòu)還是醫(yī)務(wù)人員都將由現(xiàn)在希望患者越多越好，徹底轉(zhuǎn)變?yōu)橄Ｍ习傩赵浇】翟胶?，這才是讓醫(yī)務(wù)人員履行好健康代理人的關(guān)鍵，也是醫(yī)改的終極目標(biāo)，更是三明醫(yī)改的精髓，三明無愧為醫(yī)改標(biāo)桿。
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來源：葆德醫(yī)管