兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范
(2019 年版)
人腺病毒（Human adenovirus, HAdV）肺炎（以下簡稱腺病毒肺炎）是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴(yán)重的類型之一，多發(fā)于?6 個月至?5 歲兒童，部分患兒臨床表現(xiàn)重，肺外并發(fā)癥多，重癥病例易遺留慢性氣道和肺疾病，是目前造成嬰幼兒肺炎死亡和致殘的重要原因之一，需要高度關(guān)注。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救治和臨床管理，提高重癥病例救治能力和規(guī)范化診療水平，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局組織多學(xué)科專家，針對腺病毒肺炎制定本診療規(guī)范。
一、病原學(xué)
HAdV 屬于哺乳動物腺病毒屬，為無包膜的雙鏈?DNA 病毒，1953 年由?Rowe 等首次發(fā)現(xiàn)。目前已發(fā)現(xiàn)至少?90 個基因型，分為?A-G 共?7 個亞屬，不同型別?HAdV 的組織嗜性、致病力、流行地區(qū)等特性不同。
?HAdV 感染可引起多種疾病，包括肺炎、支氣管炎、膀胱炎、眼結(jié)膜炎、胃腸道疾病及腦炎等。與呼吸道感染相關(guān)的?HAdV 主要有?B 亞屬（HAdV-3、7、11、14、16、21、50、55 型），C 亞屬（HAdV-1、2、5、6、57 型）和?E 亞屬（HAdV-4 型）。腺病毒肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的?4%-10%，重癥肺炎以?3 型及?7 型多見，HAdV-7B 型是?2019 年我國南方發(fā)病地區(qū)主要流行株。
二、流行病學(xué)
人腺病毒感染潛伏期一般為?2-21 天，平均為?3-8 天，潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強(qiáng)。有癥狀的感染者和無癥狀的隱性感染者均為傳染源。傳播途徑包括：1.飛沫傳播：是呼吸道感染腺病毒的主要傳播方式；2.接觸傳播：手接觸被腺病毒污染的物體或表面后，未經(jīng)洗手而觸摸口、鼻或眼睛；3.糞口傳播：接觸腺病毒感染者的糞便。腺病毒肺炎最常發(fā)生于?6 個月至?5 歲，尤其是?2 歲以下兒童?；悸曰A(chǔ)疾病和免疫功能受損者（如器官移植、HIV 感染、原發(fā)性免疫缺陷等）更易發(fā)生重癥。
三、發(fā)病機(jī)制
目前發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為與腺病毒本身以及誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)有關(guān)，其引起的肺部和全身炎癥反應(yīng)較其他病毒更重，可發(fā)展為多臟器功能衰竭。腺病毒和炎性介質(zhì)可引起支氣管和細(xì)支氣管黏膜水腫，充血，壞死脫落，壞死物阻塞管腔；同時(shí)引起黏液分泌增加，阻塞管腔。支氣管和細(xì)支氣管周圍以及管壁、肺泡壁、肺泡間隔和肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤。嚴(yán)重者可破壞彈力纖維、軟骨和平滑肌，使氣道失去正常結(jié)構(gòu)。?
四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）臨床表現(xiàn)
起病急，常在起病之初即出現(xiàn)?39℃以上的高熱，可伴有咳嗽、喘息，輕癥一般在?7-11 天體溫恢復(fù)正常，其他癥狀也隨之消失。重癥患兒高熱可持續(xù)?2-4 周，以稽留熱多見，也有不規(guī) 則熱型，一些患兒最高體溫超過?40℃。呼吸困難多始于病后?3-5 天，伴全身中毒癥狀，精神萎靡或者煩躁，易激惹，甚至抽搐。部分患兒有腹瀉、嘔吐，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹。少數(shù)患兒有結(jié)膜充血、扁桃體有分泌物。體格檢查肺部細(xì)濕啰音多于?3 天后出現(xiàn)，可伴有哮鳴音。重癥患兒一般情況差，面色蒼白或發(fā)灰，精神萎靡或者煩躁，容易激惹，呼吸增快或困難，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動，三凹征明顯，心率增快，可有心音低鈍，肝臟腫大，意識障礙和肌張力增高。
（二）并發(fā)癥
1.呼吸衰竭。表現(xiàn)為氣促、鼻翼扇動、三凹征、喘憋及口唇發(fā)紺，血氧飽和度（SpO2）＜90%，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。
2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。以頑固性低氧血癥為特征，缺氧癥狀用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧等常規(guī)氧療方法無法緩解；影像學(xué)為雙肺彌漫性滲出，肺部有細(xì)濕啰音；血?dú)夥治鲈缙诙酁椴煌潭鹊牡脱跹Y和呼吸性堿中毒，隨著病情加重，PaO2/FiO2進(jìn)行性下降，由于?ARDS 晚期無效腔通氣增加，出現(xiàn)?CO2?潴留，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。
3.縱隔氣腫或皮下積氣。易發(fā)生于黏液栓形成塑型以及壞死物阻塞氣道的患兒或合并哮喘的患兒，呼吸困難加重或存在頑固性低氧血癥者應(yīng)考慮。
4.胃腸功能障礙?？沙霈F(xiàn)腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒性腸麻痹和胃腸衰竭?？刹l(fā)消化道出血，出血量一般不大。
5.中毒性腦病或腦炎。表現(xiàn)為一般情況差，精神萎靡，或嗜睡、易激惹，有時(shí)煩躁與萎靡相交替，重者出現(xiàn)驚厥及昏迷。
?6.膿毒癥。腺病毒可引起病毒性膿毒癥，除引起肺部嚴(yán)重感染和損傷外，還可引起肺外器官損傷和功能障礙。當(dāng)循環(huán)、神經(jīng)、血液、消化等肺外系統(tǒng)功能障礙時(shí)需考慮合并膿毒癥的可能，病死率可顯著增加。?
7.噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（HLH）。又稱噬血細(xì)胞綜合征。患兒多于高熱?7-10 天后出現(xiàn)外周血二系或三系細(xì)胞減少，可伴有脾腫大，血清鐵蛋白升高≥500μg/L，骨髓、脾或淋巴結(jié)活檢可見噬血細(xì)胞現(xiàn)象，NK 細(xì)胞活性降低或缺乏，高甘油三酯（TG）血癥（TG≥3.0nmol/L）和/或低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原≤1.5g/L）及血漿可溶性?CD25（可溶性?IL-2 受體）≥2400U/ml 等?8 條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意?5 條。但需注意與骨髓抑制及肝功能損傷等所致表現(xiàn)相鑒別。??
（三）實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血液常規(guī)和生化檢查。
?（1）血常規(guī)。白細(xì)胞可正常、升高或下降。
?（2）C 反應(yīng)蛋白（CRP）?？烧；蛏?，HAdV-3 型感染兒童的血清?CRP 水平較其他型更高。
（3）降鈣素原（PCT）。重癥患兒?PCT 可＞0.5mg/ml。
（4）其他。HAdV-7 型易出現(xiàn)貧血、血小板減少和肝腎功能受損。合并心肌損傷者肌酸磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白或肌紅蛋白升高，危重患兒更明顯。一般輕型腺病毒肺炎的炎癥反應(yīng)不突出，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停粤馨图?xì)胞分類為主，CRP 正常。而重癥腺病毒肺炎的炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，在病程中常見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并以中性粒細(xì)胞為主，CRP 和?PCT 升高，但起病初期?3 天內(nèi)，一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)和
CRP 正常，而?PCT 可升高。
2.病原學(xué)檢查。
（1）病毒分離和血清學(xué)鑒定。傳統(tǒng)的病毒分離和血清分型方法雖是診斷腺病毒的金標(biāo)準(zhǔn)，但不適于臨床早期診斷。
（2）抗原檢測。針對腺病毒衣殼六鄰體抗原進(jìn)行檢測，多采用免疫熒光方法，標(biāo)本為鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺泡灌洗液，發(fā)病?3-5 天內(nèi)檢出率最高，重癥病例?2-3 周仍可陽性。
?（3）PCR 檢測。比傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)和病毒抗原檢測敏感性更高，標(biāo)本為鼻咽拭子或痰液、支氣管肺泡灌洗液等。實(shí)時(shí)定量?PCR 可對病毒進(jìn)行定量分析，幫助預(yù)測病情嚴(yán)重程度。
?（4）其他方法。宏基因測序在診斷腺病毒感染以及分型方面具有優(yōu)勢，但價(jià)格昂貴，結(jié)果需要專業(yè)人員判定，不推薦常規(guī)開展。該方法主要用于特殊人群如合并基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷病、其他方法檢測陰性或病情危重以及混合感染需盡早明確病原的患兒，結(jié)果判斷必須結(jié)合臨床。
（四）影像學(xué)表現(xiàn)
1.胸部?X 線表現(xiàn)。早期兩肺紋理增多、毛糙，雙肺中內(nèi)帶明顯，于病程?3-7 天出現(xiàn)片狀影，以小片狀融合多見，進(jìn)一步進(jìn)展可表現(xiàn)為大片病變。肺門致密增寬，多為雙側(cè)或以肺實(shí)變
側(cè)較重。部分患兒合并胸腔積液、氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫。少數(shù)心影輕度增大。
?2.胸部?CT 表現(xiàn)。由于胸部?CT 分辨率高，對病變的發(fā)現(xiàn)、性質(zhì)、部位、大小等識別方面明顯優(yōu)于普通?X 線攝片，為診斷、病情評估及判斷預(yù)后的主要手段。當(dāng)胸部?X 線改變與呼吸困難等表現(xiàn)不平行時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)行?CT 檢查。以肺氣腫和多肺葉受累的肺實(shí)變?yōu)橹饕卣?，急性期肺?shí)變多以雙肺團(tuán)簇狀影為主，向心性分布，實(shí)變密度較高，多數(shù)實(shí)變影中可見支氣管充氣征，增強(qiáng)后強(qiáng)化較均勻。部分患兒以肺不張為主，也有一些患兒主要表現(xiàn)為大、小氣道（細(xì)支氣管）的炎癥，包括充氣不均勻、磨玻璃影、馬賽克征、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、支氣管分支增多等?？珊喜庑?、縱膈氣腫和皮下氣腫。
五、診斷
根據(jù)流行病學(xué)史、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)以及腺病毒病原學(xué)進(jìn)行診斷。強(qiáng)調(diào)在病原學(xué)診斷之前根據(jù)臨床表現(xiàn)對本病進(jìn)行早期識別，并及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，采取隔離措施以及恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療。若當(dāng)?shù)赜邢俨《靖腥静±邿岢掷m(xù)?3 天以上、面色蒼白、精神反應(yīng)差、肺部有啰音、心率增快，應(yīng)當(dāng)高度警惕本病的可能，盡早行病原學(xué)檢查，以早期診斷。
（一）重癥病例的早期識別
根據(jù)臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查，早期識別或預(yù)測重癥病例。
1.臨床特征。合并基礎(chǔ)疾病包括慢性心肺疾病、移植后或免疫功能低下、營養(yǎng)不良、神經(jīng)發(fā)育障礙和肌肉病變等患兒；早產(chǎn)兒及小于?3 個月以下嬰幼兒；高熱?3-5 天以上，伴有精神 萎靡、面色發(fā)灰、肝臟明顯腫大、低氧血癥；持續(xù)喘息；雙肺密集濕性啰音和哮鳴音。
2.影像學(xué)表現(xiàn)。肺部陰影進(jìn)展迅速，雙肺多灶實(shí)變；雙肺以細(xì)支氣管炎為主，伴或不伴肺不張；有大葉肺不張或氣腫。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查。白細(xì)胞明顯升高或降低，血小板下降，中度以下貧血，CRP 和?PCT 明顯升高，白蛋白降低，鐵蛋白和乳酸脫氫酶明顯升高。
(二)塑型支氣管炎的識別
塑型支氣管炎是引起呼吸衰竭、氣胸、縱隔和皮下氣腫的主要原因，可危及生命。表現(xiàn)為呼吸困難，喘息，鼻扇和三凹征，患側(cè)呼吸音減低，可有哮鳴音，危重者出現(xiàn)沉默胸，影像學(xué)表現(xiàn)為肺不張或氣腫，伴黏液栓征，支氣管鏡檢查可見支氣管樹樣塑型。
（三）閉塞性支氣管炎/細(xì)支氣管炎的預(yù)測
持續(xù)喘息，尤其存在個人或家族過敏史；雙肺以細(xì)支氣管炎為主，伴或不伴大氣道炎癥和肺不張；機(jī)械通氣治療；存在混合感染；支氣管鏡下可見黏液栓阻塞管腔。
六、鑒別診斷
（一）細(xì)菌性肺炎。喘息少見，影像學(xué)多合并胸膜積液和膿胸，一般病初?3 天內(nèi)外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高，血、胸水和痰液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。
（二）肺炎支原體肺炎。年齡多在?3 歲以上，一般無面色差、精神萎靡和肝腫大表現(xiàn)，多無雙肺啰音，病初?PCT 常不升高。
七、治療
治療原則和要點(diǎn)：1.一般治療同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019 年版）；2.輕度病人多呈自限性，避免過度治療，如使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、進(jìn)行支氣管鏡檢查等；3.重癥患兒需掌握廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡檢查、機(jī)械通氣等的應(yīng)用指征和時(shí)機(jī)，體外膜肺（ECMO）和血液凈化的治療更需嚴(yán)格把控；4.治療過程中應(yīng)當(dāng)密切評估病情變化，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作及時(shí)調(diào)整治療方案；5.重癥患兒治療關(guān)鍵：保持氣道通暢、適當(dāng)氧療、抑制過度炎癥反應(yīng)、保護(hù)臟器功能、及時(shí)治療嗜血細(xì)胞綜合征；6.嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施和院感防控措施，避免交叉感染。
?（一）評估病情。治療過程中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)識別重癥病例和易發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎病例，必須密切動態(tài)觀察病情變化。對出現(xiàn)并發(fā)癥的重癥腺病毒肺炎患兒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施，監(jiān)測各重要臟器功能變化，如意識狀況、肺部通氣氧合變化、肝腎、胃腸功能和循環(huán)狀態(tài)，注意出入量平衡。
?（二）隔離。對于腺病毒肺炎患兒，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期隔離，避免交叉感染。
?（三）臟器功能支持。如出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，制定合理的液體復(fù)蘇和循環(huán)支持方案；合并急診腎損傷者應(yīng)當(dāng)及時(shí)行持續(xù)血液凈化；注意液體管理，避免容量不足和液體過負(fù)荷；早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；注意腦功能監(jiān)測，有顱高壓和驚厥患兒，需及時(shí)對癥處理。
?（四）抗病毒治療。目前的抗病毒藥物如利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋對腺病毒療效不確切，不推薦使用。西多福韋（Cidofovir, CDV）通過抑制病毒的?DNA 聚合酶，使病毒?DNA失去穩(wěn)定性，抑制病毒的復(fù)制，針對免疫低下兒童的腺病毒肺炎有個案報(bào)道，但其療效和安全性尚未確定。
（五）氧療和呼吸支持
1.氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣。同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019 年版）。
?2.高流量鼻導(dǎo)管通氣（high-flow nasal cannula, HFNC）。是一種新型輔助通氣模式，應(yīng)用指征同無創(chuàng)通氣。需用專門的高流量鼻導(dǎo)管，根據(jù)年齡體重調(diào)節(jié)流量大小，嬰幼兒為?2L/（kg·min），兒童為?30-40L/min，體重＞40kg，流量可達(dá)?50L/min。根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氣體需要加溫濕化。
?3.有創(chuàng)機(jī)械通氣。
?普通氧療或無創(chuàng)通氣或高流量通氣治療后病情無改善，并有以下表現(xiàn)時(shí)，需及早氣管插管機(jī)械通氣：（1）嚴(yán)重低氧血癥：吸氧濃度＞50%，而?PaO2＜50mmHg；（2）二氧化碳潴留：PaCO2
?＞70mmHg；（3）呼吸困難明顯，氣道分泌物不易清除；（4）頻繁呼吸暫停。由于腺病毒肺炎病變的不均一性和易累及小氣道，容易出現(xiàn)氣胸和(或)縱隔氣腫，嚴(yán)重喘息和二氧化碳潴留常并存，特別是發(fā)展為?ARDS 時(shí)，治療相當(dāng)棘手。對于有氣道阻塞的患兒，不要求在短期內(nèi)達(dá)到正常血?dú)庵笜?biāo)，而是做好臟器支持與保護(hù)，耐心等待病情恢復(fù)。如出現(xiàn)氣胸或縱隔、皮下氣腫，必要時(shí)需積極處理。輔助通氣治療要注意個體化，采用保護(hù)性肺通氣策略，施行小潮氣量通氣、可允許的高碳酸血癥、最佳?PEEP 及俯臥位通氣，并適當(dāng)控制吸入氧濃度。
4.高頻振蕩通氣。
高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）有其獨(dú)特的小潮氣量、更好的肺復(fù)張等優(yōu)勢，適用于難治性低氧血癥的患兒，尤其是常頻通氣平臺壓較高的中-重度ARDS,可行高頻振蕩通氣治療。預(yù)設(shè)平均氣道壓一般較常頻通氣時(shí)高?2-6cmH2O，然后根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度情況，逐步調(diào)節(jié)平均氣道壓，維持合適的肺容量以保證肺部氧合。根據(jù)胸壁振動幅度調(diào)節(jié)振蕩壓力及振蕩頻率。對合并氣胸和縱隔氣腫的患兒預(yù)設(shè)平均氣道壓可與常頻通氣一致。
（六）免疫調(diào)節(jié)治療
1.靜脈用丙種球蛋白(IVIG)?？赏ㄟ^抑制和中和炎癥因子，中和病毒，提高機(jī)體?IgG 功能等發(fā)揮作用，對于重癥腺病毒肺炎，推薦?1.0g/（kg·d），連用?2 天。
?2.糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可增加排毒時(shí)間，延長病毒血癥期，引起混合感染，臨床上需要嚴(yán)格掌握指征，慎重選擇?？捎糜谝韵虑闆r：（1）中毒癥狀明顯、有腦炎或腦病、噬血細(xì)胞綜合征等并發(fā)癥；（2）膿毒癥；（3）有持續(xù)喘息，影像學(xué)以細(xì)支氣管炎為主。多選擇甲潑尼龍?1-2mg/（kg〃d）或等量氫化可的松，靜脈注射。對危重癥或者炎癥反應(yīng)過強(qiáng)，可酌情增加劑量，但需權(quán)衡利弊，若不能除外混合感染，尤其是真菌、結(jié)核感染，需要在充分抗感染的前提下應(yīng)用。一般短療程使用為宜。
（七）支氣管鏡檢查和治療
?能直接鏡下觀察病變、獲取肺泡灌洗液進(jìn)行病原檢測，也可通過支氣管鏡進(jìn)行鉗夾壞死組織和/或刷取、灌洗黏液栓，以暢通氣道。因重癥腺病毒肺炎患兒病情重，一般情況和臟器功能差，并存在一定程度的氣道阻塞，對支氣管鏡操作的耐受性差，加之不恰當(dāng)?shù)墓嘞春豌Q夾治療可加重病情，故并不適于所有患兒以及病程的任何時(shí)間段，應(yīng)當(dāng)慎重選擇患兒和恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)，規(guī)范操作。推薦用于以下情況：1.有明顯氣道阻塞者：臨床有喘息、呼吸增快、呼吸困難和低氧血癥、呼吸音降低或固定喘鳴音，影像提示肺不張或者肺實(shí)變-肺不張，有粘液栓、肺氣腫，縱隔氣腫，細(xì)支氣管炎病變等；呼吸機(jī)治療出現(xiàn)峰壓明顯升高，潮氣量下降，氧合不好；2.不除外并存異物、支氣管畸形者；3.肺炎控制后，懷疑發(fā)生繼發(fā)性支氣管軟化或支氣 管腔閉塞者。
（八）混合感染的治療
腺病毒肺炎可以混合其他病毒、細(xì)菌、支原體、真菌感染等，混合感染加重病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，更易導(dǎo)致后遺癥?；旌细腥径嘁娪诎l(fā)病?7 天以后，因在發(fā)病的初期階段少見，即使有白細(xì)胞和?CRP 輕度升高，不推薦在肺炎初期即使用高級廣譜抗生素，這不僅對原發(fā)病治療無益，且容易繼發(fā)后期混合感染，尤其是耐藥細(xì)菌和侵襲性真菌感染，加重治療難度并影響預(yù)后。在治療過程中，應(yīng)當(dāng)注意定期復(fù)查血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、CRP 和?PCT 等，必要時(shí)查?G、GM 試驗(yàn)以早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染。根據(jù)繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染的種類和藥敏試驗(yàn)，合理選用對應(yīng)的抗感染藥物
（九）抗凝治療
對于高熱、影像提示大葉實(shí)變、D-二聚體明顯升高，有栓塞危險(xiǎn)或已發(fā)生栓塞者，需給予抗凝治療，應(yīng)用低分子肝素
80-100IU/kg/次，每?12-24 小時(shí)?1 次，皮下注射。高熱、脫水限制液量以及激素的使用等可導(dǎo)致患兒血液粘滯度進(jìn)一步增加，栓塞風(fēng)險(xiǎn)增高。病程中應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測血小板及?D-二聚體。
（十）氣胸或縱隔、皮下氣腫的處理
病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)引流減壓。
（十一）血液凈化
腺病毒肺炎合并急性腎損傷時(shí)可行持續(xù)血液凈化治療，其他指征包括：難治性液體超負(fù)荷，重度高鉀血癥（血漿鉀濃度＞6.5mmol/L）或鉀水平快速升高，重度代謝性酸中毒（PH＜7.1）。治療模式可采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）或連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等。腺病毒肺炎合并急性肝衰竭或噬血細(xì)胞綜合征時(shí)可行血漿臵換治療。
（十二）ECMO
重癥肺炎經(jīng)機(jī)械通氣和/或其他搶救治療（一氧化氮吸入、俯臥位等）無改善，可考慮?ECMO 治療。如心功能尚好，選用靜脈-靜脈?ECMO；如同時(shí)合并心功能不全，應(yīng)當(dāng)選擇靜脈-動脈ECMO。盡量在機(jī)械通氣后?10 天內(nèi)實(shí)施。
（十三）噬血細(xì)胞綜合征處理
以綜合治療為主，可加用激素、必要時(shí)采取血漿臵換，慎重使用依托泊苷（VP16）方案化療。
（十四）閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷和治療
?當(dāng)肺炎基本控制，體溫正常，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，而喘息持續(xù)存在，運(yùn)動不耐受或氧依賴，有胸骨上凹陷或三凹征，肺部啰音和哮鳴音持續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮閉塞性細(xì)支氣管炎，進(jìn)行肺功能和高分辨?CT 檢查確診。出院后應(yīng)當(dāng)隨診觀察有無運(yùn)動不耐受，呼吸增快或困難，運(yùn)動后喘息等閉塞性細(xì)支氣管炎的表現(xiàn)，隨診肺功能的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)本病。治療原則為糖皮質(zhì)激素、必要時(shí)抗感染。因腺病毒肺炎易繼發(fā)大氣道軟化者，可應(yīng)用家庭無創(chuàng)正壓通氣治療。
（十五）中醫(yī)藥治療
中醫(yī)采用辨證施治，根據(jù)小兒腺病毒肺炎發(fā)病的基本規(guī)律，以及起病急、感染中毒癥狀重、進(jìn)展迅速，易合并氣營兩燔等變證而危及生命的病變特點(diǎn)，將小兒腺病毒肺炎病程經(jīng)過分為?3個階段，中醫(yī)辨證分別為初期風(fēng)熱閉肺證及暑熱閉肺證；隨著病情進(jìn)展外邪內(nèi)陷，可出現(xiàn)表里同病，見表寒里熱證或表實(shí)下利證；極期為痰熱閉肺及毒熱閉肺證，恢復(fù)期肺脾氣虛證及陰虛肺熱證，變證包括心陽虛衰證及邪陷厥陰證。
1.中醫(yī)辨證治療。
（1）常證
①風(fēng)熱閉肺證
本證候多見于肺炎初期患兒。
主癥：發(fā)熱，咳嗽，氣急，咽紅。
舌脈：舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。
治法：辛涼開閉，宣肺止咳。
基本方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減（金銀花、連翹、炙
麻黃、炒杏仁、生石膏、蘆根、魚腥草、甘草）。
加減：咳嗽痰多，加浙貝母、瓜蔞、天竺黃。
②暑熱閉肺證
?本證候多見于南方夏季肺炎初期患兒。
?主癥：發(fā)熱，咳嗽，氣急，腹脹滿。
?舌脈：舌紅，苔白膩，脈濡數(shù)，指紋紫滯。
?治法：祛暑開閉，宣肺止咳。
?基本方藥：麻杏石甘湯合新加香薷飲加減（炙麻黃、生石膏、炒杏仁、香薷、銀花、白扁豆花）。
③痰熱閉肺證
本證候多見于肺炎極期或重癥肺炎患兒。
?主癥：高熱不退，咳嗽，氣急鼻煽，痰黃粘稠，面赤口渴。
?舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。
?治法：清熱滌痰，開肺定喘。
?基本方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減（炙麻黃、炒杏仁、生石膏、葶藶子、紫蘇子、萊菔子、瓜蔞、魚腥草、甘草）。
?加減：便秘，喘急，加生大黃；面唇青紫者，加丹參、桃仁；低熱羈留，咳喘痰鳴，改用瀉白散加味。
④毒熱閉肺證
本證候多見于肺炎極期或重癥肺炎患兒。
?主癥：高熱熾盛，咳嗽喘憋，煩躁口渴，涕淚俱無，小便短黃，大便秘結(jié)。
?舌脈：舌紅芒刺，苔黃糙，脈洪數(shù)，指紋紫滯。
?治法：清熱解毒，瀉肺開閉。
基本方藥：黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減（黃連、黃芩、炒梔子、炙麻黃、炒杏仁、生石膏、知母、蘆根、甘草）。
?加減：高熱不退，加虎杖、水牛角、丹皮。
⑤陰虛肺熱證
?本證候多見于肺炎恢復(fù)期的患兒。
?主癥：病程較長，干咳少痰，低熱盜汗，面色潮紅，五心煩熱。?
舌脈：舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)，指紋淡紫。
?治法：養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳。
?基本方藥：沙參麥冬湯加減（沙參、麥冬、百合、百部、玉竹、枇杷葉、五味子）。
加減：久咳，加川貝母、訶子、白屈菜等。
?⑥肺脾氣虛證
?本證候多見于肺炎恢復(fù)期的患兒。
?主癥：咳嗽無力，喉中痰鳴，面白少華，多汗，食欲不振，大便溏。
?舌脈：舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無力，指紋淡。
?治法：補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。
?基本方藥：人參五味子湯加減（人參、白術(shù)、茯苓、五味子、麥冬、陳皮、法半夏、甘草）。
?加減：多汗，加黃芪、煅牡蠣。
?（2）變證。腺病毒肺炎嚴(yán)重者可出現(xiàn)變證，可在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予參附龍牡救逆湯加減（心陽虛衰證）或羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減（邪陷厥陰證）。
?（3）中醫(yī)除上述內(nèi)服治療方案外，還可使用中藥穴位貼敷、拔罐療法、中藥離子導(dǎo)入等適宜技術(shù)。
?八、醫(yī)院感染防控措施
?為減少?HAdV 醫(yī)院內(nèi)的傳播，腺病毒肺炎患兒應(yīng)當(dāng)隔離治療。臨床疑似病例應(yīng)當(dāng)單間隔離，確診病例可以同時(shí)安臵于多人房間，床間距＞1 米。患者的活動應(yīng)當(dāng)盡量限制在隔離病房內(nèi)，原則上不設(shè)陪護(hù)。其他措施包括：?
1.隔離病房應(yīng)當(dāng)設(shè)立明確的標(biāo)識，通風(fēng)良好，房門必須隨時(shí)保持關(guān)閉，有專用的衛(wèi)生間、洗手池，配備方便可取的手消毒劑。
?2.腺病毒在一些物體(如水槽和毛巾)的表面可存活較長時(shí)間，且其對酒精、乙醚等常用消毒劑不敏感。因此，被腺病毒污染的物體表面和器具需要使用含氯、過氧乙酸等的消毒劑消毒或采用加熱消毒處理。
?3.聽診器、溫度計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具應(yīng)當(dāng)專人專用，非專人專用的醫(yī)療器具在用于其他患者前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行徹底清潔和消毒。
?4.每一患者食具和便器應(yīng)當(dāng)專用。
5.醫(yī)務(wù)人員在接診、救治和護(hù)理?HAdV 感染疑似病例或確診病例時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好個人防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，接觸隔離和飛沫隔離措施，落實(shí)手衛(wèi)生。
附錄?
兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范（2019 年版）
編寫審定專家組
顧問：江載芳、王辰、陸權(quán)、胡儀吉、董宗祈?
組長：倪鑫
?成員（按姓氏筆劃排列）：王雪峰、鄧力、劉金榮、劉春峰、劉恩梅、劉瀚旻、閆鋼風(fēng)、楊鎰宇、吳謹(jǐn)準(zhǔn)、鄒映雪、張曉波、張蕊、張育才、陸小霞、陸權(quán)、陸國平、陳自佳、陳志敏、陳慧中、鄭成中、趙成松、趙順英、趙德育、胡儀吉、胡艷、鐘禮立、洪建國、錢素云、倪鑫、殷勇、曹彬、崔霞、彭蕓、董宗祈、曾健生、謝正德
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