公立醫(yī)療補償機制的核心在于要與醫(yī)生利益直接掛鉤，如果折騰了一頓沒有解決醫(yī)生的利益問題，補償機制一定會失敗，所以醫(yī)生薪酬管理和收入分配至關重要。
“應該說，公立醫(yī)院硬件資源，特別是床位，已經(jīng)超過一些發(fā)達國家的平均狀況，但相較而言，我們的人力資源、醫(yī)護配備比等差距懸殊，衛(wèi)生健康資源配置中最大的短板是人力資源?！?月5日，由上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院舉辦的第35期的衛(wèi)生政策上海圓桌會議在上海召開，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的研究員、衛(wèi)生人力研究部主任張光鵬這樣表示。
在這場主題為“公立醫(yī)療，如何補償”的會議中，來自全國各地的衛(wèi)生研究學者、公立醫(yī)院院長、醫(yī)改研究專家、醫(yī)保官員等，為與會者呈現(xiàn)了一場精彩的思想盛宴。
公立醫(yī)院人員支出逐年上升
張光鵬介紹，2012年全國公立醫(yī)院支出構成中，人員支出占比29%，過去近十年中，幾乎每年增加一個百分點，到2019年人員支出已經(jīng)占到了37.4%。隨著支出比例越來越大，人員支出增速和醫(yī)院業(yè)務收入增速相比差距越來越大，“人員支出每年大概增長20%，但是業(yè)務收入大概也就14%的比例?！?
▲張光鵬??國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、衛(wèi)生人力研究部主任
張光鵬提到的另一組數(shù)據(jù)顯示，全國公立醫(yī)院人均人員支出在2019年達到了18.7萬，每年增加7.8%，主要是工資福利的支出（績效工資，基本工資和社保），占96%以上。
而目前呼聲正高的公立醫(yī)院薪酬制度改革，讓人員支出可能會面臨進一步上浮，張光鵬介紹，全國公立醫(yī)院大概情況是基本工資兩年一調整，績效工資每年也大概率在漲。“人員對公立醫(yī)院補償和運營的挑戰(zhàn)和壓力越來越大。”
這一說法也在廣東省第二人民醫(yī)院副院長黎程的分享中得以體現(xiàn)，據(jù)黎程介紹，廣東二院員工待遇近三年不斷提高，2019年，醫(yī)院人力成本是36.72%，2020年達到39.73%，2021年第一季度達到了40.44%，“人力成本增高壓力很大，對整個醫(yī)院管理、運營包括科室成本控制、藥品耗材設備的使用效能等等，提出了更高要求?！?
▲黎程??廣東省第二人民醫(yī)院副院長
公立醫(yī)療如此大幅度的人員支出部分，卻面臨著一個尷尬的現(xiàn)狀。據(jù)張光鵬透露，大多數(shù)公立醫(yī)院的人員支出都沒有財政投入，幾乎全部是醫(yī)院自籌。
“涉及醫(yī)生薪酬補償，按道理講，基本工資部分財政應給予更多的保障，激勵部分是服務收入或者多點執(zhí)業(yè)。雖然有些地區(qū)在做預算的時候有部分人員投入。但2019年，人均人員經(jīng)費補助是大概2.1萬，占人員支出21%，絕大多數(shù)醫(yī)院都是自籌的?！睆埞怡i介紹。
醫(yī)生薪酬是繞不開的關注點
就在本次會議召開前一天，中國政府網(wǎng)發(fā)布了《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》，關于醫(yī)生薪酬方面，《意見》再次提出要合理確定、動態(tài)調整醫(yī)務人員的薪酬水平，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務支出的比例。
如何建立體現(xiàn)崗位職責和知識價值的薪酬體系？2012年開業(yè)的香港大學深圳醫(yī)院的薪酬制度，成為當天會議上最受關注的分享議題之一。
據(jù)了解，港大深圳醫(yī)院作為深圳醫(yī)改的試驗田，也聚焦了全國的目光。2019年底，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組的簡報稱，香港大學深圳醫(yī)院為推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展提供了良好的借鑒。
港大深圳醫(yī)院黨委書記徐小平在會上介紹，港大深圳醫(yī)院員工薪酬是固定工資，薪酬管理方面實行全額70%是固定薪酬，30%是績效工資，“跟傳統(tǒng)公立醫(yī)院正好反過來了。傳統(tǒng)醫(yī)院是百分之七八十是績效，30%是固定。我們創(chuàng)新了薪酬體系，醫(yī)生在任何一個科室，同一個薪金點，固定工資是相同的。這個固定的70%就保證工資是可以預期，能夠促進自我管理，提升醫(yī)生規(guī)范診療的內生動力，確保堅持專業(yè)循證。”
▲徐小平??香港大學深圳醫(yī)院黨委書記
疫情對醫(yī)療機構的重創(chuàng)，在港大深圳醫(yī)院也有體現(xiàn)。徐小平介紹，2020年疫情前三個月，醫(yī)院虧損1.3個億，2020年上半年員工把所有的假都休完，下半年集中工作。令人意外的是，疫情年下醫(yī)院業(yè)務收入居然增長4%，員工收入增長9%。
徐小平透露，現(xiàn)在港大深圳醫(yī)院醫(yī)生平均年薪達到69萬，顧問醫(yī)生達到115萬，高級顧問醫(yī)生更高達200萬?！斑@個薪酬已經(jīng)達到合理薪酬，但絕對不是高薪。我們人力資源占業(yè)務支出53.3%（全國大約37%），港大醫(yī)院是靠自己調結構來做成的?！?
高薪給醫(yī)生帶來良好預期，也因此，醫(yī)生能夠自我管理好，自我促進規(guī)范診療。徐小平表示，港大醫(yī)院注重的是團隊、醫(yī)療質量與安全、人文關懷和患者滿意度等。所以工作績效的評定，是看科室的工作時長，科室的工作質量等。
多位與會專家都認為，補償機制的核心在于要與醫(yī)生利益直接掛鉤，如果折騰了一頓沒有解決醫(yī)生的利益問題，補償機制一定會失敗，所以醫(yī)生薪酬管理和收入分配至關重要。
提高醫(yī)療服務價格、開展特需醫(yī)療…多渠道探索公立醫(yī)院補償機制
隨著全國公立醫(yī)院全面取消藥品和耗材加成，醫(yī)院收入受到極大影響。三明醫(yī)改“騰籠換鳥”式的改革舉措吸引了行業(yè)的關注，而這一改革的亮點在于通過價格調整來優(yōu)化醫(yī)院收支結構，提高醫(yī)療服務收入，降低藥品耗材收入。
5月21日下午，中央全面深化改革委員會第十九次會議召開。會議審議通過了《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》，對于這一文件，《看醫(yī)界》專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才曾撰文指出，隨著“醫(yī)藥”改革（帶量采購、談判采購降低藥品耗材價格）的快速推進，之前靠灰色收入生存與發(fā)展的醫(yī)院不能再繼續(xù)下去；打擊騙保雷霆出擊戰(zhàn)果輝煌，醫(yī)療機構靠醫(yī)?！俺燥垺钡娜兆右膊粡痛嬖诹?。
“再加上新冠肺炎疫情的巨大沖擊，全國醫(yī)療機構的運營普遍出現(xiàn)了前所未有的明顯困難，在經(jīng)濟下行壓力巨大的情況下，企圖通過大幅度的財政支持來緩解公立醫(yī)院運營困難不太現(xiàn)實，因此急需通過醫(yī)療服務價格改革為已經(jīng)干渴的公立醫(yī)院澆上一桶‘水’，使其一方面盡快煥發(fā)生機活力，加強經(jīng)濟管理，另一方面提高運營質量，為高質量發(fā)展奠定基礎?！毙熵共疟硎尽?
而在調結構這一點上，港大深圳醫(yī)院的探索也值得關注。據(jù)悉，港大深圳醫(yī)院實行打包收費，醫(yī)院就診模式為先全科后?？?，全科200塊錢打包收費，住院實行小打包，255塊錢打包。同時，醫(yī)院對67個手術病種進行打包收費，價格是其他市屬醫(yī)院的七折左右。
另一方面，在建院之初，港大深圳醫(yī)院就明文禁止收受紅包回扣，為了保證收入，醫(yī)院與政府簽定協(xié)議，通過醫(yī)院自主定向開展特需醫(yī)療來補充，“允許做到30%，以特需的收入反哺基本醫(yī)療。去年我們做到13%，今年可能是14%-15%，可能做到三個多億，收入是很高的。”徐小平透露。
實際上，早在2016年7月，國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部、財政部聯(lián)合印發(fā)的推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知中，曾明確提出，公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務的比例不超過全部醫(yī)療服務的10%。
2021年4月，北京市衛(wèi)生健康委印發(fā)《關于加強和規(guī)范北京市公立醫(yī)療機構特需醫(yī)療和國際醫(yī)療服務管理的通知》，稱北京市將放開公立醫(yī)療機構特需醫(yī)療服務項目價格，服務總量包含在全院10%控制范圍內。
這一新政雖然一度被解讀為限制公立醫(yī)院開展特需服務，但會上，有業(yè)內人士透露，大多數(shù)公立醫(yī)院特需醫(yī)療都做不到10%，因此，新政雖提及是控制，但更可能是另一種形式的放開和補償途徑。
公立醫(yī)院補償體系是醫(yī)改核心
中國藥促會醫(yī)藥政策專委會副主任委員劉軍帥曾從事臨床工作十余年，后來做了15年的醫(yī)保管理工作，一直跟醫(yī)院打交道，退休六年來，一直做醫(yī)改研究工作。劉軍帥認為，公立醫(yī)院改革是中國醫(yī)改的核心問題，補償機制是公立醫(yī)院改革的核心。
▲劉軍帥??中國藥促會醫(yī)藥政策專委會副主任委員
劉軍帥認為，公立醫(yī)院補償體系建立至少要理順五個方面，首先是補償渠道，分為三方面，政府、市場、社會；第二，補償?shù)慕Y構和關系，政府、社會捐助、市場賣服務分別占收入多少；第三，規(guī)模標準的問題，到底是以收入的規(guī)模做基準，還是以成本的規(guī)模做基準；第四，補償?shù)姆绞胶湍Ｊ降膯栴}，在市場方面采取購買服務的方式，在醫(yī)保方面要改進財政補助模式；第五，補償?shù)囊?guī)范和監(jiān)管方面。
在從事多年醫(yī)保管理工作中，劉軍帥對于醫(yī)院補助很有感想。他表示，大型公立醫(yī)院的補助和小型公立醫(yī)院的補助完全不一樣。在主導青島醫(yī)保改革時，因為大醫(yī)院很難撬動，劉軍帥表示先從小醫(yī)院開始改?！肮⑸鐓^(qū)醫(yī)院收支兩條線，我認為是輸血機制。私立社區(qū)醫(yī)院發(fā)展起來了，這是造血機制，輸血和造血帶來兩種機構不同的發(fā)展?！?
劉軍帥認為，從醫(yī)保角度來看，醫(yī)保付費和醫(yī)院補償機制沒有任何關系，“醫(yī)保關心的是能不能出錢、購買服務績效如何、要進行價值購買等。所以說醫(yī)保運行著眼點在于患者保障、基金安全，不會去考慮醫(yī)院補償問題?！?
公立醫(yī)院雙軌制還能走多遠
“剛開始改革開放有一個雙軌制，有的企業(yè)計劃經(jīng)濟，有的企業(yè)走市場道路，而雙軌制在目前的公立醫(yī)院中體現(xiàn)得非常明顯，一方面保持了計劃經(jīng)濟的管理體制，經(jīng)營模式卻是非常市場的方式。這種公立醫(yī)院雙軌制還能走多遠？”會議結束時，上海創(chuàng)奇健康產(chǎn)業(yè)研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長蔡江南提出了這樣一道思考題。
▲蔡江南??上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人和執(zhí)行理事長
據(jù)國家衛(wèi)健委官方數(shù)據(jù)，截至2021年3月底，全國醫(yī)院數(shù)量3.6萬個，公立醫(yī)院1.2萬個，民營醫(yī)院2.4萬個。蔡江南表示，公立醫(yī)院數(shù)量雖然下降了，但是醫(yī)院的床位、門診、住院的比重，公立醫(yī)院都占了80%的份額，“接下來，公立醫(yī)院改革是繼續(xù)維持雙軌制，還是做名副其實的公立醫(yī)院，這是個值得思考的問題。”
蔡江南介紹，很多歐美國家的公立醫(yī)院主要靠財政養(yǎng)活，但是醫(yī)院收入、醫(yī)療服務水平可能難以與市場化醫(yī)院相比，從全世界角度來看，政府財政投入養(yǎng)活占據(jù)80%體量的公立醫(yī)院，在全世界沒有過，經(jīng)濟上也沒有可行性。
“我們今天討論的話題背后，不僅僅是價格和收入的問題，其實牽涉到醫(yī)院管理體制的改革。醫(yī)院法人治理改革就是用市場化管理體制來解決公立醫(yī)院，其實香港深圳港大醫(yī)院就是用到了法人治理的結構，人財物醫(yī)院真正擁有自主權，公立醫(yī)院將來到底怎么走，是保持繼續(xù)內卷，還是選擇要么就走財政養(yǎng)活的道路，要么走市場化的道路，值得醫(yī)院管理者及政策制定者們深思。”蔡江南總結道。
▲會議現(xiàn)場
來源：看醫(yī)界